Действующий
_____________ ___________________________ _________________________
(должность) (подпись) (ф.и.о)
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 1 сентября 2023 г. N 1421
от " " ______________20___ г. N________
1. Фамилия_________________________________________________________.
2. Имя_____________________________________________________________.
3. Отчество (при наличии)__________________________________________.
4. Пол_____________________________________________________________.
5. Дата рождения: число_______, месяц__________, год______________.
6. Место рождения__________________________________________________.
7. Гражданство_____________________________________________________.
8. Дата исчезновения: число________, месяц________, год___________.
9. Документ, удостоверяющий личность:
_________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
10. Семейное положение______________________________________________.
11. Место жительства (регистрации) умершего (умершей):
страна_____________________________________________________________,
субъект Российской Федерации_______________________________________,
муниципальный район, муниципальный округ, городской округ или
внутригородская территория (для городов федерального значения) в составе
субъекта Российской Федерации, федеральная территория
________________________________________________________________________.
городское или сельское поселение в составе муниципального района
(для муниципального района)
________________________________________________________________________,
населенный пункт___________________________________________________,
улица______________, дом___________________, кв.___________________.
12. Место смерти: страна___________________________________________,
субъект Российской Федерации_______________________________________,
муниципальный район, муниципальный округ, городской округ или
внутригородская территория (для городов федерального значения) в составе
субъекта Российской Федерации, федеральная территория
________________________________________________________________________.
городское или сельское поселение в составе муниципального района
(для муниципального района)___________________________________________,
населенный пункт___________________________________________________,
улица______________, дом___________________, кв.___________________.
13. Должность______________________________________________________.
14. Воинская часть, организация, орган в составе которых принимал
участие в специальной военной операции:_________________________________.
15. Обстоятельства смерти:_________________________________________.
16. Обстоятельства, по которым представление медицинского
свидетельства о смерти не представляется возможным:
_________________________________________________________________________
