Паспортные данные*(2): серия ____________ номер ____________________

выдан (кем, когда) _____________________________________________________.

31. Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (для

физических лиц) _________________________________________________________

4. В связи с _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство

и др. - указать нужное)

просит осуществить технологическое присоединение ________________________

________________________________________________________________________,

(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)

расположенных ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(место нахождения энергопринимающих устройств)

5. Максимальная мощность*(3) энергопринимающих устройств

(присоединяемых и ранее присоединенных) составляет ______________ кВт при

напряжении*(4)_____ кВ, в том числе:

а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств

составляет __________кВт при напряжении*(4)_____ кВ;

б) максимальная мощность ранее присоединенных в данной точке

присоединения энергопринимающих устройств составляет ____________ кВт при

напряжении*(4) _____ кВ.

6. Заявляемая категория надежности энергопринимающих устройств - III

(по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств).

7. Характер нагрузки (вид экономической деятельности заявителя)

________________________________________________________________________.

8. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта

(в том числе по этапам и очередям), планируемого поэтапного распределения

мощности:

Этап (очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающих устройств (месяц, год)	Планируемый срок введения энергопринимающих устройств в эксплуатацию (месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающих устройств (кВт)	Категория надежности энергопринимающих устройств

9. Порядок расчета и условия рассрочки внесения платы за

технологическое присоединение по договору осуществляются по*(5)__________

_________________________________________________________________________

(вариант 1, вариант 2 - указать нужное)

а) вариант 1, при котором:

15 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 15 дней со дня заключения договора;

30 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 60 дней со дня заключения договора, но не позже дня фактического присоединения;

45 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 15 дней со дня фактического присоединения:

10 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 15 дней со дня подписания акта об осуществлении технологического присоединения;

б) вариант 2, при котором:

авансовый платеж вносится в размере 5 процентов размера платы за технологическое присоединение;

осуществляется рассрочка платежа в размере 95 процентов платы за технологическое присоединение с условием ежеквартального внесения платы равными долями от общей суммы рассрочки на период до 3 лет со дня подписания сторонами акта об осуществлении технологического присоединения.

10. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности) _____________.

Приложения:

(указать перечень прилагаемых документов)

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

Заявитель