├───────┤ │

│ 5 │Адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя: │

│ │ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 6 │Код города и номер контактного телефона: ____________________________________________ │

├───────┤ │

│       │                                                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   │
 │   7   │Идентификационный номер налогоплательщика                                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   │
├───────┤                                                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│       │                                                                               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   │
 │   8   │Код причины постановки на учет                                                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   │
│       │                                                                               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│       │                         ┌─┬─┬─┐                                        ┌─┬─┬─┐                      │
 │   9   │Декларация составлена на │ │ │ │ страницах с приложением подтверждающих │ │ │ │ листах               │
│       │                         └─┴─┴─┘ документов или их копии на             └─┴─┴─┘                      │

│ │ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Руководитель юридического лица или │

│ 10 │лицо, уполномоченное на осуществление действий на │

│ │подписание Декларации от имени юридического │

│ │лица, либо индивидуальный предприниматель │

│ │ ____________________________________________________________________________│

│ │ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)│

│ │ │

│       │                                                                             ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐   │
│       │                                                                             │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ │   │
│       │ ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘г. │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │ (подпись) цифрами: день, месяц, год │

├───────┤ │

│ │Руководитель обособленного подразделения │

│ 11 │организации (по доверенности) ____________________________________________________________ │

│ │ (фамилия, имя, отчество) │

│       │                                                                             ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐   │
│       │                                                                             │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ │ г.│
│       │                                                                             └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘   │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │ цифрами: день, месяц, год │

├───────┤ │

│ │Исполнитель _______________________________________________________________________________________ │

│ 12 │ (фамилия, имя, отчество) │

│       │                                                                             ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐   │
│       │                                                                             │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ │ г.│
│       │ ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘   │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │ (подпись) цифрами: день, месяц, год │

├───────┤ │

│ │Главный бухгалтер (при наличии) __________________________________________________________________ │

│ 13 │ (фамилия, имя, отчество) │

│       │                                                                             ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐   │
│       │                                                                             │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ │ г.│
│       │ ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘   │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

├───────┤ (подпись) цифрами: день, месяц, год │

│ 14 │ М.П. │

│ │ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Сведения территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере │

│ │природопользования │

│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

 │  15   │                                                                             ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐   │
│       │  Декларация представлена:                                                   │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ │   │
│       │                                                                             └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘   │