через который подано настоящее заявление, для чего выражаю согласие на передачу мне документов,

составляющих налоговую тайну, на бумажном носителе через МФЦ

                         ┌─┬─┬─┐                                                                ┌─┬─┬─┐
Заявление составлено на │ │ │ │ страницах с приложением подтверждающих документов (копий)(6) на│ │ │ │ листах
                        └─┴─┴─┘                                                                └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

───────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, указанных │ Заполняется работником налогового органа или

в настоящем заявлении, подтверждаю: │ сотрудником МФЦ

  ┌─┐                                                  │
  │ │ 1 - налогоплательщик                             │            Сведения о представлении заявления
  └─┘ 2 - представитель налогоплательщика              │                                            ┌─┬─┐

┌─┐ │

│ Настоящее заявление представлено (код) │ │ │

 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              │                                            └─┴─┘
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │              │        ┌─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              │    на  │ │ │ │   страницах

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ └─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              │        └─┴─┴─┘
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │              │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              │    с приложением подтверждающих документов копий)(6)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              │        ┌─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │              │    на  │ │ │ │   листах
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              │        └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┐

(Фамилия, имя, отчество(3) представителя │

            налогоплательщика)                         │    Дата представления    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
                          ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐        │    заявления             │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
Подпись_____________ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │        │                          └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

налогоплательщика) │ Дата представления ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│

Наименование и реквизиты документа, │

подтверждающего полномочия представителя │

налогоплательщика │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │              │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              │    ________________________  _______________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              │        Фамилия, И.О.(3)             Подпись
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │              │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Фамилия, И.О.(3) Подпись

(1) Для налогоплательщика - физического лица заполнение необязательно (относится ко всем страницам документа).

(2) Заполняется для налогоплательщика - организации (относится ко всем страницам документа).

(3) Отчество указывается при наличии (относится ко всем страницам документа).

(4) Не заполняется, если в настоящем заявлении указан ИНН.

(5) Указывается в соответствии с приложением к Порядку заполнения формы заявления о гибели или уничтожении

объекта налогообложения по транспортному налогу (например, "21" - паспорт гражданина Российской

Федерации).

(6) Указывается количество листов документов (копий), приложенных к настоящему заявлению.

┌─┐                                                                                                               ┌─┐
│ │                                                                                                               │ │
└─┘                                                                                                               └─┘

┌─┐ ┌─┐

 ┌─┐         ┌─┐          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │штрих-код│ │  ИНН(1)  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┘         └─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

    2300 2029             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┐
                 КПП(2)  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Стр.│ │ │ │
                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┘

2300 2029 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Фамилия ____________________________________________________________ И. ________________ О. ________________

6. Сведения об объекте налогообложения, в отношении которого представляется заявление

                                 ┌─┬─┐ 01 - автомобиль легковой 05 - мотороллер 09 - вертолет 13 - катер
6.1. Вид транспортного средства │ │ │ 02 - автомобиль грузовой 06 - снегоход   10 - самолет  14 - гидроцикл
                                └─┴─┘ 03 - автобус             07 - трактор    11 - теплоход 15 - моторная

┌─┬─┐ 01 - автомобиль легковой 05 - мотороллер 09 - вертолет 13 - катер

04 - мотоцикл 08 - мотосани 12 - яхта лодка

16 - иное

6.2. Марка (модель)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘