┌─┬─┬─┐

────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, указанных │ Заполняется работником налогового органа

в настоящем сообщении, подтверждаю: │ Сведения о представлении сообщения

 ┌─┐                                                 │
│ │ 1 - руководитель организации                    │
└─┘ 2 - представитель организации                   │                                         ┌─┬─┐

┌─┐ │

 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           │  Настоящее сообщение представлено (код) │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │           │                                         └─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Настоящее сообщение представлено (код) │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           │      ┌─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │           │  на  │ │ │ │  страницах
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           │      └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │           │                                   ┌─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           │  с приложением копии документа на │ │ │ │ листах

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

(фамилия, имя, отчество*(2) руководителя │ └─┴─┴─┘

организации либо представителя организации полностью│                        ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
                                                    │  Дата представления    │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   │  сообщения             └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

организации либо представителя организации полностью│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

ИНН*(3) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

Номер контактного телефона │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │           │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

                           ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐     │
Подпись____________  Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │     │
                          └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘     │

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

Наименование и реквизиты документа, │

подтверждающего полномочия представителя организации│

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           │   _______________________  __________________
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │           │     Фамилия, И.О.*(2)           Подпись
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ _______________________ __________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │           │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

──────────────────────────────

*(1) Указывается КПП, присвоенный налоговым органом по месту нахождения организации.

*(2) Отчество указывается при наличии.

*(3) Указывается в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН

(свидетельство о постановке на учет в налоговом органе), и использующих ИНН наряду с персональными

данными.

──────────────────────────────

┌─┐                                                                                               ┌─┐
│ │                                                                                               │ │
└─┘                                                                                               └─┘

┌─┐ ┌─┐

 ┌─┐         ┌─┐
│ │         │ │          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘штрих-код└─┘  ИНН     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┐ ┌─┐

5140 2020 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┐
                 КПП*(1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Стр.│ │ │ │
                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Сведения о филиале, представительстве, об ином обособленном подразделении*(2)

                                                 ┌─┐ 1 - филиала
Сообщает о прекращении деятельности (закрытии)  │ │ 2 - представительства
                                                └─┘ 3 - иного обособленного подразделения

┌─┐ 1 - филиала

           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
  КПП*(3) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Наименование (при наличии)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘