┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

6. Ограничение доступа к сведениям об участнике/учредителе(2)

   ┌─┐
   │ │ при необходимости проставить значение 1
   └─┘

┌─┐

──────────────────────────────

(1) Указываются в случае проставления в пункте 11 раздела 1 настоящего заявления значения 1 в

строке о наличии корпоративного договора, определяющего объем правомочий участников общества с

ограниченной ответственностью непропорционально размерам принадлежащих им долей в уставном

капитале общества, в отношении учредителя, являющегося участником такого корпоративного договора.

(2) Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям, указываются

в разделе 3 настоящего заявления.

──────────────────────────────

┌─┐                                                                                            ┌─┐
│ │                                                                                            │ │
└─┘                                                                                            └─┘

┌─┐ ┌─┐

 ┌─┐             ┌─┐
│ │  Штрих-код  │ │
└─┘  7220 1169  └─┘

┌─┐ ┌─┐

                                                    ┌─┬─┬─┐
                                                Стр │ │ │ │
                                                    └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

Форма N P12016

                                                                                             ┌─┬─┐
                                                                              Раздел 1 часть │ │ │
                                                                                             └─┴─┘

┌─┬─┐

Лист Ж раздела 1 заявления

страница 1

Сведения о лице, имеющем право без доверенности действовать от имени юридического лица

1. Сведения о российском юридическом лице

        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │           ИНН  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Ограничение доступа к сведениям(1)

   ┌─┐
    │ │ при необходимости проставить значение 1
   └─┘

┌─┐

2. Сведения об иностранном юридическом лице

       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Сведения об аккредитованном филиале или представительстве, через которое будут осуществляться

полномочия лица, имеющего право без доверенности действовать от имени российского юридического

лица

     Номер записи об аккредитации (НЗА)                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      в государственном реестре аккредитованных филиалов  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
     представительств иностранных юридических лиц        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Номер записи об аккредитации (НЗА) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Ограничение доступа к сведениям(1)

   ┌─┐
    │ │ при необходимости проставить значение 1
   └─┘

┌─┐

3. Сведения о физическом лице

Фамилия, имя, отчество на русском языке

(в русской транскрипции для иностранного гражданина и лица без гражданства)

               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    Фамилия     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
   Имя         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐