│ │

│Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика: │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┤

│Перечень прилагаемых документов: │ Количество │ Количество │

│ │ листов │ экз. │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤

│┌─┐                                                                    │             │            │
││ │ документ, подтверждающий уплату пошлины (представляется по         │             │            │
│└─┘                                                                    │             │            │

│┌─┐ │ │ │

│инициативе заявителя) │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤

│┌─┐                                                                    │             │            │
││ │ документ, предусмотренный абзацем первым пункта 3 статьи 1522      │             │            │
│└─┘                                                                    │             │            │

│┌─┐ │ │ │

│Гражданского кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства │ │ │

│Российской Федерации, 2006, N 52, ст. 5496; 2019, N 30 ст. 4132) │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤

│┌─┐                                                                    │             │            │
││ │ перевод на русский язык документов, прилагаемых к заявке           │             │            │
│└─┘                                                                    │             │            │

│┌─┐ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤

│┌─┐                                                                    │             │            │
││ │ доверенность, удостоверяющая полномочия представителя              │             │            │
│└─┘                                                                    │             │            │

│┌─┐ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤

│┌─┐                                                                    │             │            │
││ │ другой документ (указать какой)                                    │             │            │
│└─┘                                                                    │             │            │

│┌─┐ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┤

│┌─┐                                                                    │             │            │
││ │ дополнительные листы к настоящей заявке                            │             │            │
│└─┘                                                                    │             │            │

│┌─┐ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┤

│ Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27│

│июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации,│

│2006, N 31, ст. 3451; 2020, N 17, ст. 2701) (далее - Федеральный закон от 27 июля 2006 г.│

│N  152-ФЗ) Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку│

│персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявке, в целях и объеме,│

│необходимых для предоставления государственной услуги. │

│ Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в│

│заявке (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных,│

│приведенных в настоящей заявке, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с│

│предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9│

│Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ. │

│ Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о │

│направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС │

│(www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". │

│ Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящей заявке. │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Подпись │

│ │

│(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя (заявителей) или│

│представителя заявителя (представителей), или иного уполномоченного лица с указанием должности│

│лица (при наличии), подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от│

│имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью│

│при наличии). │