┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер контактного телефона │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                  ┌─┬─┬─┐
Данное уведомление составлено на │ │ │ │ страницах с приложением подтверждающих документов
           ┌─┬─┬─┐               └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

(копий) на │ │ │ │ листах

└─┴─┴─┘

─────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, │ Заполняется работником налогового органа

указанных в настоящем уведомлении, подтверждаю:│

│ Сведения о представлении уведомления

┌─┐ 1 - налоговый агент                          │                                      ┌─┬─┐
│ │ 2 - представитель налогового агента          │ Данное уведомление представлено(код) │ │ │
└─┘                                              │                                      └─┴─┘

┌─┐ 1 - налоговый агент │ ┌─┬─┐

 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │   ┌─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │на │ │ │ │ страницах с приложением копии документа

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │   └─┴─┴─┘
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │   ┌─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │на │ │ │ │ листах

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │   └─┴─┴─┘
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ └─┴─┴─┘

(фамилия, имя, отчество (1) руководителя │

организации либо представителя полностью) │

                         ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐    │Дата представления ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Подпись __________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │    │уведомления        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                        └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘    │                   └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │Дата представления ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

                                                 │                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                                 │Зарегистрировано │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                 │  за N           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Наименование и реквизиты документа, │

подтверждающего полномочия представителя │

налогового агента │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │_______________________ _________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │   Фамилия, И.О.(1)               Подпись
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Фамилия, И.О.(1) Подпись

│

(1) Отчество указывается при наличии.

┌─┐                                                                                              ┌─┐
│ │                                                                                              │ │
└─┘                                                                                              └─┘

┌─┐ ┌─┐

┌─┐             ┌─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │  штрих-код  │ │    ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┘  1930 1020  └─┘        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                       КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  Стр.│ │ │ │
                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Организация и ее обособленные подразделения, расположенные на территории одного муниципального

образования:

КПП организации/ Код налогового органа

обособленного подразделения

      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   ┌─┬─┬─┬─┐
01    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                   │ │ │ │ │
      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                   └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   ┌─┬─┬─┬─┐
02    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                   │ │ │ │ │
      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                   └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   ┌─┬─┬─┬─┐
03    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                   │ │ │ │ │
      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                   └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   ┌─┬─┬─┬─┐
04    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                   │ │ │ │ │
      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                   └─┴─┴─┴─┘