Действующий
1.7. Код по
ОКОГУ______________________________
1.8. Код по OKTMO_____________________________
2. Наименование главного распорядителя бюджетных средств, в ведении
которого находится организация
____________________________________________________________________
3. Среднесписочная численность работников организации на конец
отчетного года___________
4. Наличие утвержденной программы в области энергосбережения и
повышения энергетической эффективности организации: (есть/нет)
5. Наличие действующих энергосервисных контрактов в организации:
6. Сведения об обучении лица, ответственного за проведение мероприятий
по энергосбережению и повышению энергетической эффективности:
7. Сведения об использовании транспортных средств организацией
7.1. Наличие собственных транспортных средств у организации: (есть/нет)
7.2. Привлечение транспортных средств сторонней организации: (есть/нет)
7.3. Топливо (электроэнергия), приобретенное организацией для
использования транспортными средствами в отчетном периоде
Наименование | Единица измерения | Значение |
| Бензин | т | |
| Дизельное топливо | т | |
| Компримированный (сжатый) природный газ (далее - КПГ) | куб. м | |
| Сжиженный природный газ (далее - СПГ) | т | |
| Сжиженный углеводородный газ (пропан - бутан) (далее - СУГ) | куб. м | |
| Электрическая энергия | | |
| Иное топливо | ... | |
8. Наличие собственного источника выработки энергии: (есть/нет)
8.1. Вид вырабатываемой энергии
| 8.1.1 | Электрическая | (да/
нет) | 8.1.2. | Тепловая: пар | (да/
нет) | 8.1.3. | Тепловая: горячая вода | (да/нет) |
8.2. Потребление энергетических ресурсов для выработки энергии в отчетном
Наименование | Единица измерения | Значение |
| Электрическая энергия | | |
| Природный газ | куб. м | |
| Дизельное топливо | т | |
| Уголь | т | |
| Иное топливо | ... | |
8.3. Комбинированная выработка электрической и тепловой энергии:
8.4. Возобновляемые источники энергии: (есть/нет)
9. Общие сведения о потреблении энергетических ресурсов в отчетном году
(за исключением транспортных средств)
Наименование | Единица измерения | Значение | Наименование | Единица измерения | Значение |
| Тепловая энергия | Гкал | | Тепловая энергия | т у.т. | |
| Электрическая энергия | | | Электрическая энергия | т у.т. | |
| Природный газ | куб. м | | Природный газ | т у.т. | |
| Дизельное топливо | т | | Дизельное топливо | т у.т. | |
| Уголь | т | | Уголь | т у.т. | |
| Иное топливо | ... | | Иное топливо | т у.т. | |
10. Сведения о потреблении воды организацией в отчетном году
Наименование | Единица измерения | Значение |
| Холодная вода | куб. м | |
| Горячая вода | куб. м | |
| Горячая вода (двухкомпонентный тариф): | | |
| - холодная вода на горячее водоснабжение (теплоноситель) | куб. м | |
| - тепловая энергия на горячее водоснабжение | Гкал | |
11. Общие сведения об уплате за энергетические ресурсы и воду
организацией в отчетном году
Наименование | Значение (руб.) |
| Тепловая энергия | |
| Электрическая энергия | |
| Природный газ | |
| Дизельное топливо | |
| Уголь | |
| Холодная вода | |
| Горячая вода | |
| Бензин | |
| Иное топливо | |
12. Лицо, ответственное за проведение мероприятий по энергосбережению и
повышению энергетической эффективности
Ф. И. О. (последнее при наличии)_____________________________________
должность:___________________________________________________________
телефон:_____________________________________
адрес электронной почты (при наличии):_______________________________
факс:___________________________________________
13. Реквизиты документа, подтверждающего соответствие сведений о затратах
на использованные энергетические ресурсы за отчетный период отчету о
результатах деятельности государственного (муниципального) учреждения
и об использовании закрепленного за ним государственного
(муниципального) имущества за аналогичный период, поданного главному
распорядителю бюджетных средств
