Действующий

_________________________________________________________________________

(место жительства или пребывания)

_________________________________________________________________________

(указать регионы Российской Федерации, в которых проживал(а) или

пребывал(а) ранее, в том числе вступал(а) в брак)

Справку желаю получить в:

_________________________________________________________________________

(ФКУ "ГИАЦ МВД России" (при подаче заявления в ФКУ "ГИАЦ МВД России"),

_________________________________________________________________________

ИЦ территориального органа МВД России на региональном уровне, МФЦ (при

подаче заявления в МФЦ)

Приложение: _____________________________________________________________

(указать прилагаемые документы)

_________________________________________________________________________

"___"____________ 20__ г. _______________________________________

(подпись)

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
справок о наличии (отсутствии)
судимости и (или) факта уголовного
преследования либо о прекращении
уголовного преследования

Форма

        ┌─────────────────────────────────────────────────────┐
        │            Расписка о приеме заявления              │
        │                                                     │
        │ 1. Фамилия,                                         │
        │ имя, отчество  _____________________________________│
        │ (при наличии)  _____________________________________│
        │ заявителя      _____________________________________│
        │                                                     │
        │ 2. Регистрационный номер заявления _________________│
        │                                                     │
        │ 3. Фамилия,           ______________________________│
        │ имя, отчество                                       │
        │ (при наличии)         ______________________________│
        │ должностного лица,                                  │
        │ принявшего заявление  ______________________________│
        │ 4. Телефон                                          │
        │ должностного лица,                                  │
        │ принявшего заявление  ______________________________│
        │ ____________________________________________________│
        │ "__"_________ 20__ года  ___________________________│
        │                          (подпись должностного лица)│
        └─────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────┐

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
справок о наличии (отсутствии)
судимости и (или) факта уголовного
преследования либо о прекращении
уголовного преследования

Рекомендуемый образец

Журнал регистрации заявлений

N п/п	Дата регистрации заявления	Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя	Фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, принявшего заявление
1	2	3	4

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
справок о наличии (отсутствии)
судимости и (или) факта уголовного
преследования либо о прекращении
уголовного преследования

Форма

┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│000АN 000000                         │УГЛОВОЙ БЛАНК                                            000АN 000000                                       │
│                                     │ФКУ "ГИАЦ МВД России",                                                                                      │
│КОРЕШОК СПРАВКИ                      │территориального органа МВД России                                                                          │
│                                     │на региональном уровне                                                                                      │
│N ________________________________   │                                                                                                            │
│(регистрационный номер заявления)    │                                                  СПРАВКА                                                   │
│                                     │                о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо                │
│Справка в отношении:                 │                                   о прекращении уголовного преследования                                   │
│_____________________________________│                                                                                                            │
│(фамилия, инициалы проверяемого лица)│____________________________________________________________________________________________________________│
│                                     │(фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого лица, в том числе имевшиеся ранее, в именительном падеже)│
│Справку получил:                     │____________________________________________________________________________________________________________│
│                                     │                                          (дата и место рождения)                                           │
│_____________________________________│                                                                                                            │
│(фамилия, инициалы лица, получившего │В ФКУ "Главный информационно-аналитический центр МВД России",                                               │
│справку)                             │____________________________________________________________________________________________________________│
│                                     │(ИЦ территориального органа МВД России на региональном уровне)                                              │
│"___"____________ 20__ г.            │____________________________________________________________________________________________________________│
│                                     │имеются (не имеются) сведения об осуждении на территории Российской Федерации:                              │
│Справку выдал:                       │____________________________________________________________________________________________________________│
│                                     │(дата осуждения, наименование суда, вынесшего приговор, пункт, часть, статья уголовного закона, сведения о  │
│_____________________________________│____________________________________________________________________________________________________________│
│(фамилия, инициалы должностного лица,│переквалификации деяния, срок и вид наказания, дата и основание освобождения, основание снятия судимости)   │
│выдавшего справку)                   │____________________________________________________________________________________________________________│
│                                     │____________________________________________________________________________________________________________│
│                                     │имеются (не имеются) сведения о факте уголовного преследования либо о прекращении  уголовного  преследования│
│Справка направлена                   │на территории Российской Федерации:                                                                         │
│в МФЦ                                │____________________________________________________________________________________________________________│
│"___"_____________ 20__ г.           │(информация об осуществлении уголовного преследования, наименование органа, принявшего решение, пункт,      │
│                                     │____________________________________________________________________________________________________________│
│                                     │часть, статья уголовного закона, дата и основание прекращения уголовного преследования)                     │
│                                     │                                                                                                            │
│                                     │Дополнительная информация: _________________________________________________________________________________│
│                                     │____________________________________________________________________________________________________________│
│                                     │Начальник (заместитель,                                                                                     │
│                                     │уполномоченное лицо)        ____________________________     ___________________________                    │
│                                     │(М.П.)                                (подпись)                  (фамилия и инициалы)                       │
└─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
справок о наличии (отсутствии)
судимости и (или) факта уголовного
преследования либо о прекращении
уголовного преследования

Форма

В _________________________________________________

(ФКУ "ГИАЦ МВД России", ИЦ территориального органа

_________________________________________________

МВД России на региональном уровне)

от ________________________________________________

(фамилия, инициалы заявителя)

___________________________________________________

(лично, по доверенности либо документ,

___________________________________________________

подтверждающий родство или факт усыновления

(удочерения),

___________________________________________________

установления опеки или попечительства)

Адрес места жительства ____________________________

(пребывания): ____________________________

___________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

об исправлении опечаток и ошибок

в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Прошу исправить в справке о наличии (отсутствии) судимости и (или)

Форма поиска

Журнал регистрации заявлений