Вид перевозки (по территории Российской Федерации)

Разрешено выполнить поездок (для тяжеловесных транспортных средств)

Срок выполнения поездок с

по

По маршруту

Транспортное средство: марка, модель, государственный регистрационный номер

Информация о владельце транспортного средства: наименование, адрес в пределах места нахождения, телефон - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания), телефон - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

Характеристика груза (при наличии груза) (наименование, габариты (длина, ширина, высота), масса)

Параметры транспортного средства (автопоезда):

Масса (т)

Расстояния между осями (м)

Нагрузки на оси (т)

Габариты:

Длина(м)

Ширина(м)

Высота (м)

Длина свеса (при наличии) (м)

Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)

(должность)

(подпись)

(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__"__________ 20__ г.

М.П. (при наличии)

Вид сопровождения
Особые условия движения (определяются уполномоченным органом, владельцами автомобильных дорог, Госавтоинспекцией)
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, подразделение Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указываются наименования организаций, реквизиты документов о согласовании, для Госавтоинспекции печать, фамилия, имя, отчество должностного лица и подпись)
С условиями настоящего специального разрешения, а также с нормативными требованиями в области дорожного движения ознакомлен
Водитель транспортного средства
	(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)
Дата и время начала каждой поездки, печать (при наличии) организации и подпись владельца транспортного средства (для тяжеловесных транспортных средств)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Утратило силу с 2 октября 2021 г. - Приказ Минтранса России от 6 сентября 2021 г. N 298

СХЕМА
тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства (автопоезда)

Вид сбоку:

2831 × 1571 пикс.     Открыть в новом окне

Вид сзади:

2075 × 2206 пикс.     Открыть в новом окне

______________________________ _____________________________________

(должность, Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя)

М.П. (при наличии)

──────────────────────────────

¹ Части 10 и 10.2 статьи 31 Федерального закона от 8 ноября 2007 г. N 257-ФЗ "Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" (далее - Федеральный закон).

² Часть 4 статьи 31 Федерального закона.

²⁽¹⁾ пункт 23 части 2 статьи 2 Федерального закона от 30 декабря 2009 г. N 384-ФЗ "Технический регламент о безопасности зданий и сооружений" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 1, ст. 5).

³ Часть 17 статьи 31 Федерального закона.

⁴ Приказ Минфина России от 29 сентября 2020 г. N 217н "Об утверждении Технических требований и условий изготовления защищенной от подделок полиграфической продукции" (зарегистрирован Минюстом России 16 ноября 2020 г., регистрационный N 60930).

⁵ Подпункт 111 пункта 1 статьи 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2020, N 48, ст. 7627).

⁶ Подпункт 5.2 пункта 1 статьи 333.18 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2019, N 39 ст. 5375).

⁷ Пункт 19 статьи 3 Федерального закона.

⁸ Часть 1 статьи 20 Федерального закона N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4179; 2017, N 31, ст. 4785).

⁹ Часть 10.2 статьи 31 Федерального закона.

¹⁰ Статья 29 Федерального закона.

¹¹ Приложение N 1 к Правилам перевозок грузов автомобильным транспортом, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2020 г. N 2200 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 52, ст. 8877).

¹² Пункт 3 Правил возмещения вреда, причиняемого тяжеловесными транспортными средствами, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 31 января 2020 г. N 67 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 6, ст. 675; 2020, N 44, ст. 6999).

¹³ Приказ Минтранса России от 31 августа 2020 г. N 343 "Об утверждении Требований к организации движения по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства" (зарегистрирован Минюстом России 14 декабря 2020 г., регистрационный N 61442). Действует до 1 января 2027 г.

¹⁴ Пункт 2 части 6 статьи 31 Федерального закона.