17. Сведения об умершем (умершей):

а) дата рождения;

б) место рождения;

в) пол;

г) гражданство;

д) семейное положение ²;

е) образование ²;

ж) занятость ²;

з) последнее место жительства.

18. Дата смерти.

19. Место смерти.

20. Место наступления смерти:

а) на месте происшествия;

б) в машине скорой помощи;

в) в стационаре;

г) дома;

г ¹) в образовательной организации;

д) в другом месте.

21. Для детей, умерших в возрасте до 1 года:

а) масса тела ребенка при рождении;

б) каким по счету родился ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных);

в) возраст матери (полных лет).

22. Сведения об обстоятельствах смерти:

а) от заболевания;

б) несчастный случай, не связанный с производством;

в) несчастный случай, связанный с производством;

г) убийство;

д) самоубийство;

е) в ходе военных действий;

ж) в ходе террористических действий;

з) род смерти не установлен.

23. Причина смерти (на основании документа, подтверждающего факт смерти):

а) наименование болезни или состояния, непосредственно приведшего к смерти, и соответствующий ему код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее - Международная классификация болезней);

б) наименование патологического состояния, которое привело к возникновению болезни или состояния, непосредственно приведшего к смерти, и соответствующий ему код по Международной классификации болезней;

в) наименование первоначальной причины смерти и соответствующий ему код по Международной классификации болезней;

г) наименование внешней причины смерти при травмах и отравлениях и соответствующий ему код по Международной классификации болезней;

д) наименования прочих важных состояний, способствующих смерти, но не связанных с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, и соответствующие им коды по Международной классификации болезней.

24. Кем установлена причина смерти:

а) врачом, только установившим смерть;

б) лечащим врачом;

в) фельдшером (акушеркой);

г) патологоанатомом;

д) судебно-медицинским экспертом.

25. Дополнительные сведения о смерти в случае смерти в результате дорожно-транспортного происшествия:

а) смерть наступила в течение 7 суток;

б) смерть наступила на 8 - 30-е сутки.

26. Реквизиты документа, подтверждающего факт смерти:

а) наименование документа о смерти (перинатальной смерти);

б) вид документа о смерти (окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного);

в) дата выдачи, серия, номер.