Постановление Правительства РФ от 13 сентября 2021 г. N 1547...

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Правилам подключения
(технологического присоединения)
газоиспользующего оборудования и
объектов капитального строительства
к сетям газораспределения

Типовая форма

заявки о заключении договора о подключении (технологическом

присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального

строительства к сети газораспределения

____________________________________________

(наименование единого оператора газификации

или регионального оператора газификации)

ЗАЯВКА

о заключении договора о подключении (технологическом присоединении

газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства

к сети газораспределения

1._________________________________________________________________.

(полное и сокращенное (при наличии) наименование, организационно-

правовая форма заявителя - юридического лица; фамилия, имя,

отчество заявителя - физического лица (индивидуального

предпринимателя)

2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц,

Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей и дата ее

внесения в реестр¹

_________________________________________________________________________

3. Место нахождения, почтовый адрес (для заявителя - юридического

лица), местожительство и почтовый адрес (для заявителя - физического

лица, индивидуального предпринимателя)__________________________________.

(индекс, адрес)

Паспортные данные или иной документ, удостоверяющий личность²:

серия ___________номер________________выдан (кем, когда)____________.

Почтовый адрес, телефон, факс, адрес электронной почты заявителя,

личный кабинет заявителя на сайте газораспределительной организации (иные

способы обмена информацией)____________________________.

Реквизиты утвержденного проекта межевания территории либо сведения о

наличии схемы расположения земельного участка или земельных участков на

кадастровом плане территории от _____N______.

4. В связи с________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подключение (технологическое присоединение) к сети газораспределения

объекта капитального строительства; увеличение объема потребления газа

- указать нужное)

прошу заключить договор о подключении (технологическом присоединении) к

сети газораспределения объекта капитального строительства

________________________________________________________________________,

(наименование объекта капитального строительства)

расположенного (проектируемого) по адресу:_______________________________

________________________________________________________________________.

(место нахождения объекта капитального строительства)

5. Необходимость выполнения исполнителем дополнительно следующих

мероприятий:

по подключению (технологическому присоединению) в пределах границ

его земельного участка__________________________________________________;

(да, нет - указать нужное)

Форма поиска