Действующий
наименование организации, проводящей обучение и выдавшей удостоверение | |||||
УДОСТОВЕРЕНИЕ N _________ | |||||
Фото 3 x 4 | ФамилияИмяОтчество (при наличии) | ||||
(профессия, должность) | |||||
(организация) | |||||
Дата выдачи__ ______ 20__ г.Личная подпись | Действительно __ ______ 20__ г. |
Прошел(ла):- обучение безопасным методам и приемам выполнения работ на высоте; | ||||
- практическое обучение продолжительностью | ||||
количество часов | ||||
Решением экзаменационной комиссии может быть допущен(а) к работе ___________________________________________________________________________________________________________(наименование работы) _____________ группа по безопасности работ на высоте | ||||
Основание: протокол N ____ от __ _________ 20__ г. | ||||
Руководитель организации,выдавшей удостоверение | ||||
М.П. | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||
Адрес организации:______________________________________________________________________________ | ЛИЧНАЯ КНИЖКА учета работ на высоте |
─────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────
┌──────────┐│Личная книжка выдана:Рег. номер _______ │ ││____________________________________________________Дата "__" __________ 20__ │ ││(наименование организации, выдавшей личную книжку)Фамилия _________________ │Фото 3 x 4││Имя _____________________ │ ││на основании удостоверения N ____________Отчество │ ││от "__" ____ 20__ г.(при наличии) ________ ________ └──────────┘│____________________________________________________
│┌────────────────┬──────────────────┬────────────────┐││Рег. номер _____│Рег. номер _______│Рег. номер _____│││Лич. книжка N __│Лич. книжка N ____│Лич. книжка N __│││Дата выдачи ____│Дата выдачи ______│Дата выдачи ____│││Дата │Дата окончания ___│ │││окончания ______│Всего часов │ │││Всего часов на │на высоте ________│ │││высоте _________│ │ ││└────────────────┴──────────────────┴────────────────┘
─────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────
─────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────
по результатам медицинского │┌───────────────┬─────────────────┬──────────────────┐обследования ││ Дата │Заключение врача,│фамилия, инициалы,│┌───────────────────────────────────────┐ ││ обследования │ N медицинской │подпись и личная ││Группа крови │ ││ │ справки │ печать врача │└───────────────────────────────────────┘ │├───────────────┼─────────────────┼──────────────────┤