Действующий
Рег. номер ┌────────────┐│Личная книжка выдана:
Дата "____"_____________ │ ││_____________________________________________________
20___ │ Фото 3 х4 ││ (наименование организации, выдавшей личную книжку)
Фамилия________________ │ ││на основании удостоверения N_______
Имя____________________ │ ││от "____"_____________ 20___ г.
Отчество (при │ ││_____________________________________________________
наличии)________________ │ ││_____________________________________________________
(личная подпись) │ ││Руководитель образовательного
Личная книжка N_____ │ ││учреждения:_________ ____________________
Дата рождения: │ ││ (подпись) (фамилия, инициалы)
└────────────┘│ ┌───────────────┬──────────────────┬─────────────────┐
────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────
медицинского обследования │ ┌────────────┬────────────┬───────────────┐
│ │ Дата │ Заключение │ фамилия, │
┌────────────────────────────────────────────┐ │ │обследования│ врача, │ инициалы, │
│ Группа крови │ │ │ │N медицинс- │ подпись и │
└────────────────────────────────────────────┘ │ │ │кой справки │ личная печать │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼────────────┼───────────────┤
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │
┌────────────┬─────────────────┬───────────────┐ │ ├────────────┼────────────┼───────────────┤
│ Дата │Заключение врача,│ фамилия, │ │ │ │ │ │
│обследования│ N медицинской │ инициалы, │ │ ├────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ справки │ подпись и │ │ │ │ │ │
│ │ │ личная печать │ │ ├────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ врача │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────────────────┼───────────────┤ │ ├────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────────────────┼───────────────┤ │ ├────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────────────────┼───────────────┤ │ ├────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼─────────────────┼───────────────┤ │ ├────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────┴─────────────────┴───────────────┘ │ ├────────────┼────────────┼───────────────┤
────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────
Сведения о профессиональной подготовке, аттестации и повышении квалификации | |||||||||
Дата | Место проведения курса, образовательное учреждение, организация | Наименование курса | Максимальная высота/ продолжительность курса | Результаты аттестации, N сертификата (удостоверения, протокола) | Подпись, печать | ||||
| Сведения включают в себя начальную подготовку, курсы переподготовки или повышения квалификации, тренинги, курсы по оказанию первой помощи пострадавшим на производстве, сертификацию на соответствие российским или международным требованиям. | |||||||||
Сведения об опыте работы | Сведения об опыте работы | |||||||||||
Дата | Наименование предприятия, проводившего работы | Вид проведенной работы, номер наряда-допуска | Место работ | Продолжительность работ (в часах) | Максимальная высота, (м) | Подпись лица, ответственного за производство работ, печать организации (при наличии) | ||||||
| ИТОГО: | ||||||||||||
Приложение N 5
к Правилам по охране труда при работе
на высоте, утвержденным приказом
Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 16 ноября 2020 г. N 782н
к Правилам по охране труда при работе
на высоте, утвержденным приказом
Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 16 ноября 2020 г. N 782н
Номер наряда-допуска | Место и наименование работы | Производитель работы, (фамилия, инициалы, уровень компетентности по безопасности работ на высоте) | Члены бригады (фамилия, инициалы, уровень компетентности по безопасности работ на высоте) | Работник, выдающий наряд-допуск (фамилия, инициалы, уровень компетентности по безопасности работ на высоте) | К работе приступили (дата, время) | Работа закончена (дата, время) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Приложение N 6
к Правилам по охране труда при работе
на высоте, утвержденным приказом
Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 16 ноября 2020 г. N 782н
к Правилам по охране труда при работе
на высоте, утвержденным приказом
Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 16 ноября 2020 г. N 782н
Место установки лесов (подмостей) и их высота; наименование организации, которая их установила | Тип лесов (подмостей), кем утвержден паспорт | Дата приемки (осмотра) лесов (подмостей) и номер акта приемки | Заключение о пригодности лесов (подмостей) к эксплуатации | фамилия, инициалы, должность работника, который проводил приемку (осмотр) лесов (подмостей) к эксплуатации | Подпись работника, который проводил приемку (осмотр) лесов (подмостей) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Приложение N 7
к Правилам по охране труда при работе
на высоте, утвержденным приказом
Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 16 ноября 2020 г. N 782н
к Правилам по охране труда при работе
на высоте, утвержденным приказом
Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 16 ноября 2020 г. N 782н