_________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации⁷

_________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию⁹

_________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц

_________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

_________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

──────────────────────────────

¹ Указывается при наличии.

² За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области инженерных изысканий, архитектурно-строительного проектирования, строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется.

³ За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется.

⁴ За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области архитектурно-строительного проектирования не требуется.

⁵ В случае осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта на основании договора строительного подряда.

⁶ В случае осуществления строительного контроля на основании договора с застройщиком, техническим заказчиком, эксплуатирующей организацией или региональным оператором.

⁷ В случаях когда авторский надзор осуществляется.

⁸ В случае осуществления авторского надзора лицом, не являющимся разработчиком проектной документации.

⁹ В случае выполнения работ по договорам о строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства, заключенным с иными лицами.

¹⁰ В случае если необходимо указывать более 5 документов, указывается ссылка на их реестр, который является неотъемлемой частью акта.

Приложение N 4

Объект капитального строительства

_________________________________________________________________________

(наименование проектной документации, почтовый или строительный адрес

объекта капитального строительства)

Застройщик (технический заказчик, эксплуатирующая организация или

региональный оператор)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество¹, адрес места жительства, ОРГНИП, ИНН

_________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя, наименование, ОГРН, ИНН, место