1. Список учредителей (участников, акционеров, доверительных управляющих)

N п/п	Полное фирменное наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица) учредителя (акционера, участника)	ИНН учредителя (акционера, участника)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя учредителя (акционера, участника) - юридического лица и реквизиты его документа, удостоверяющего личность, либо реквизиты документа, удостоверяющего личность учредителя (акционера, участника) - физического лица	Реквизиты учредителя (акционера, участника)		Размер участия учредителя (акционера, участника) в уставном капитале		Оплачено по состоянию на "__ " _______ 20__ г.
				адрес места нахождения, почтовый адрес, телефон, факс, код ОКПО, код страны, ОГРН	платежные реквизиты: номер банковского счета и полное фирменное наименование кредитной организации, в которой открыт этот счет, ее ОГРН	в тыс. рублей	доля в уставном капитале, в процентах	в тыс. рублей	доля в уставном капитале, в процентах; количество голосов, принадлежащих учредителю (акционеру, участнику)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Акции (доли), права на которые перешли к соискателю лицензии _____ (количество и стоимость в тысячах

рублей).

Итого ____________________________________________________.

(общая сумма уставного капитала соискателя лицензии)

Примечание. В случае включения в список акционеров соискателя лицензии информации о номинальном

держателе его акций в списке должны быть также указаны сведения о владельцах акций, в интересах

которых осуществляется номинальное держание. Данные сведения приводятся перед строкой "Итого

____________________________________".

(общая сумма уставного капитала)

2. Сведения о юридических лицах, прямо или косвенно распоряжающихся акциями (долями) акционера (участника) соискателя лицензии (информация раскрывается в отношении всех акционеров (участников) юридического лица, прямо или косвенно (через подконтрольных ему лиц) распоряжающегося акциями (долями) соискателя лицензии до тех пор, пока конечными лицами не будут показаны физические лица)

N п/п	Полное фирменное наименование юридического лица	Место нахождения (для иностранных лиц - место учреждения), почтовый адрес	ОГРН и дата его присвоения, ИНН (для иностранных организаций - номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано юридическое лицо, и дата государственной регистрации юридического лица или присвоения номера)	Способ (вид) и основание контроля
1	2	3	4	5

3. Сведения о физических лицах, прямо или косвенно распоряжающихся акциями (долями) акционера (участника) соискателя лицензии

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность физического лица, наименование органа, выдавшего этот документ)	Адрес регистрации; адрес постоянного места жительства	Полное фирменное наименование юридического лица, которое контролирует физическое лицо	Способ (вид) и основания контроля
1	2	3	4	5	6

4. Сведения о группе лиц, в которую входит учредитель (акционер, участник) соискателя лицензии

N п/п	Полное фирменное наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица)	Место нахождения (для иностранных лиц - место учреждения; для физических лиц - место регистрации и место постоянного проживания), почтовый адрес	ОГРН и дата его присвоения, ИНН (для иностранных организаций - номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано юридическое лицо, и дата государственной регистрации юридического лица или присвоения номера), для физических лиц - ИНН и дата его присвоения (если имеется)	Основание для включения лица в группу
1	2	3	4	5

________________________________________________________ ________________ _____________________

(наименование должности лица, осуществляющего функции (личная подпись) (расшифровка подписи)

единоличного исполнительного органа соискателя лицензии)

Приложение 5

__________________________________________________

(название структурного подразделения Банка России)

Исх. N _______________

от "__" ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ