Действующий
________________________________________________________________________,
проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства ________________
________________________________________________________________________,
(указывается на русском и иностранном языках)
проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда
за пределы Российской Федерации):
адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _____________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона __________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | |
Серия, номер | | Дата выдачи | |
Кем выдан | |
Дата рождения | | Место рождения | |
Срок действия документа | |
┌─┐ ┌─┐
В настоящее время: │ │ работаю, │ │ не работаю (сделать отметку в
└─┘ └─┘ соответствующем квадрате)
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _____________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ______________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона __________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |
Серия, номер | | Дата выдачи | |
Кем выдан | |
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |
Серия, номер | | Дата выдачи | |
Кем выдан | |
Срок действия полномочий | | |
3. Прошу производить удержания из дополнительного ежемесячного
материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед
1________________________________
(делается отметка в соответствующем квадрате:
┌─┐
│ │ в размере___________________%,
└─┘
┌─┐
│ │ в твердой сумме______руб.______коп.
└─┘
в счет погашения излишне выплаченных сумм дополнительного
материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед
в размере ______________________руб._______коп.
(указывается излишне полученная сумма дополнительного материального