Наименование и марка, модель, модификация
Заводской номер машины(в отношении самоходных машин такжемарка и N двигателя)
Год производства
Производитель
Сведения о подтверждении соответствия(реквизиты сертификата соответствия (декларации о соответствии), орган, выдавший сертификат (зарегистрировавший декларацию), дата начала действия, срок окончания действия)
Период проведения испытаний
Место проведения испытаний

Испытания __________________________________________________________

(наименование и марка, модель, модификация)

проведены по параметрам, предусмотренным Перечнем критериев определения

функциональных характеристик (потребительских свойств) и эффективности

сельскохозяйственной техники и оборудования, утвержденным постановлением

Правительства Российской Федерации от 1 августа 2016 г. N 740 "Об

определении функциональных характеристик (потребительских свойств) и

эффективности сельскохозяйственной техники и оборудования" (далее -

Перечень), и указанным в технической и эксплуатационной документации

_________________________________________________________________________

(наименования и реквизиты)

При проведении испытаний уполномоченный представитель заявителя*

________________________________________________________________________.

(присутствовал, Ф.И.О., сведения о документе, подтверждающем

полномочия/отсутствовал)

2. НАЗНАЧЕНИЕ МАШИНЫ

Рисунок 1.____________________________________

(общий вид спереди)

Рисунок 2.____________________________________

(в работе)

3. УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИСПЫТАНИЙ*(2)

Показатель	Значение в соответствии с технической и (или) эксплуатационной документацией	Фактическое значение при проведении испытаний
Вид работы
Условия испытаний
Состав агрегата
Режим работы

Показатели условий испытаний определены по ______________________________

_________________________________________________________________________

(обозначение технической и эксплуатационной документации)

4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПЫТАНИЙ

Наименование показателя в соответствии с Перечнем	Значение показателя			Способы (методы) определения функциональных характеристик (потребительских свойств) и эффективности сельскохозяйственной техники и оборудования
	в Перечне	в технической и эксплуатационной документации	по результатам испытаний
1	2	3	4	5

Приложение*(3):

Директор _________________ _________________________

(подпись, печать) (расшифровка подписи)

Руководитель отдела (лаборатории) _____________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Уполномоченный

представитель заявителя*(4) ____________ _____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

──────────────────────────────

*(1) При проведении испытаний может присутствовать уполномоченный представитель заявителя в соответствии с абзацем вторым пункта 18 Положения об организации работ по определению функциональных характеристик (потребительских свойств) и эффективности сельскохозяйственной техники и оборудования, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 1 августа 2016 г. N 740 "Об определении функциональных характеристик (потребительских свойств) и эффективности сельскохозяйственной техники и оборудования" (далее - Положение).

*(2) Заполняется по каждому виду работ (испытаний).

*(3) В приложении приводятся:

перечень отказов машины за период испытаний, с указанием наименования узла, агрегата, системы, в которых произошел отказ, описания отказа, причины отказа, наработки машины до отказа (в часах), количества случаев и группы сложности;

перечень использованных средств измерений, с указанием измеряемого параметра, наименования, марки и номера средства измерения, срока действия результатов поверки.

*(4) Уполномоченный представитель заявителя подписывает протокол в случае, если он присутствовал при проведении испытаний в соответствии с абзацем вторым пункта 18 Положения.