Действующий
организации войск национальной гвардии, в который (которую) производится
зачисление (перезачисление))
Кого ____________________________________________________________________
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии), занимаемая должность на момент гибели)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения ____________________ Место рождения _______________________
Оборотная сторона бланка представления
За ______________________________________________________________________
(формулировка Указа Президента Российской Федерации, Президиума
Указом ____________________________ от _____________ N __________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) присвоено звание Героя
Российской Федерации, Героя Советского Союза, награжден орденом
_________________________________________________________________________
Место захоронения _______________________________________________________
(республика, край, область, город, район)
_____________________________________________
Командир (руководитель, начальник)
_________________________________________________________________________
(должность, звание, подпись, фамилия и инициалы командира (руководителя,
начальника), имеющего право представления к зачислению (перезачислению)
_____________________________
* Гриф "Секретно" присваивается при наличии секретных сведений.
