Действующий
иного населенного пункта)
Маршрут следования к месту отдыха и обратно
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
┌───┬─────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐
│ N │ Проездные документы, документы о стоимости │ Стоимость проезда │
│п/п│ проезда │ (руб. коп.) │
│ │ (при необходимости) │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│1. │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│2. │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│3. │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│4. │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│5. │ │ │
└───┴─────────────────────────────────────────────┴─────────────────────┘
┌───┬─────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐
Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявления не работаю по
трудовому договору или по договору гражданско-правового характера,
предметом которого являются выполнение работ и оказание услуг, не
осуществляю иную деятельность, в период которой лицо подлежит
обязательному пенсионному страхованию в соответствии с
Федеральным
законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном
страховании в Российской Федерации". Об ответственности за
недостоверность вышеуказанных сведений предупрежден (предупреждена).
Прошу осуществлять информирование о ходе предоставления
государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать
отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
┌─┐
│ │ на адрес электронной почты
└─┘ ________________________________________________________________
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное
┌─┐
│ │ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
└─┘ ________________________________________________________________
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное
Для идентификации личности заявителя при обращении в территориальный
орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи
за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным,
использовать контрольную информацию (заполняется один из предложенных
вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию
посредством телефонной связи):
┌─┐
│ │ вариант 1: ответ на секретный вопрос** (сделать отметку в нужном
└─┘ квадрате при выборе указанного варианта):
┌─┐ ┌─┐
│ │ девичья фамилия матери, │ │ любимое блюдо,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ кличка домашнего питомца, │ │ Ваш любимый писатель,
└─┘ └─┘
┌─┐
│ │ номер школы, которую Вы закончили,
└─┘
______________________________________________________________,
(указать ответ на секретный вопрос)
┌─┐
│ │ вариант 2: секретный код** ____________________________________.
└─┘ (указать код, состоящий из букв и (или) цифр)
"___"_________ 20__ г. _______________________ ________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)
┌────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐
│ Данные о заявителе соответствуют документу, │Подпись │
│ удостоверяющему личность │работника │
│ │территориального │
│ │органа │
│ │Пенсионного фонда │
│ │Российской │
│ │Федерации ____________│
├─────────────────────┬──────────────────────────┼──────────────────────┤
│Регистрационный номер│ Дата приема заявления и │Расшифровка │
│заявления____________│ документов │подписи_______________│
│ │ ________________________ │ │
│ │ (число, месяц, год) │ │
└─────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐