Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 9 марта 2017 г. N 250н

Форма

Бланк органа опеки
и попечительства

Акт
об обследовании условий жизни близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Дата обследования "__" ___________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего

обследование ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни _____________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения

_________________________________________________________________________

близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем

совершеннолетнего недееспособного

_________________________________________________________________________

или не полностью дееспособного гражданина)

Документ, удостоверяющий личность близкого родственника, выразившего

желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного

или не полностью дееспособного гражданина _______________________________

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

Место фактического проживания и проведения обследования условий

жизни близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или

попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью

дееспособного гражданина ________________________________________________

_________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и/или проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Информация об отсутствии/наличии установленных Гражданским кодексом

Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации,

1994, N 32, ст. 3301; 2008, N 17, ст. 1756) обстоятельств, препятствующих

назначению опекуном близкого родственника, выразившего желание стать

опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не

полностью дееспособного гражданина ______________________________________

_________________________________________________________________________

Условия жизни близкого родственника, выразившего желание стать

опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не

полностью дееспособного гражданина ______________________________________

_________________________________________________________________________

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование _________________________________

(должность руководителя органа опеки и попечительства)		(подпись)		(Ф.И.О.) М.П.

(должность руководителя органа опеки и попечительства)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.