Действующий
┌─┐ переоформить в связи с ______________________________________________
└─┘ _____________________________________________________________________
┌─┐ переоформить в связи с ______________________________________________
(указывается основание для переоформления лицензии)
Реквизиты действующей лицензии: _________________________________________
(указываются при переоформлении лицензии)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование соискателя
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма соискателя лицензии (лицензиата):
_________________________________________________________________________
Место нахождения соискателя лицензии (лицензиата): ______________________
_________________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица либо адрес места жительства
индивидуального предпринимателя)
Документ, удостоверяющий личность _______________________________________
_________________________________________________________________________
(Указывается для индивидуального предпринимателя: серия, номер,
дата выдачи документа и наименование органа, выдавшего документ,
адрес места регистрации, дата и место рождения)
Основной государственный регистрационный номер:
юридического лица (ОГРН) _______________________________________________;
индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) _______________________________.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр
юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию: _____________________________
_________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, дата выдачи документа и наименование органа,
Идентификационный номер налогоплательщика: ______________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии (лицензиата) на учет в
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет в налоговом органе,
реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет)
Квалификационный аттестат соискателя лицензии/лицензиата (нужное
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
соискателем лицензии, лицензиатом за предоставление (переоформление)
лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению
_________________________________________________________________________
