N п/п	Наим. вещества	Установлены, тонны		Фактический выброс загрязняющего вещества, всего тонн	в том числе:			Норматив платы, руб./тонну		Коэф. к нормативу платы в пределах установ. лимита	Коэф. экол. знач.	Доп. коэф. 2	Доп. коэф. 1,2	Коэф., учит, инфл.	Сумма платы за (тыс. руб.):			Сумма платы, всего (тыс. руб.)
		ПДВ	ВСВ		ПДВ	ВСВ	сверх лим. выброс	ПДВ	ВСВ						ПДВ	ВСВ	сверх-лим. выброс
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19
										5
										5
										5
										5
Итого				X	X	X	X	X	X	X	X	X	X

________________________________________________________ ________________________

(должность руководителя пользователя недр - плательщика) (подпись, ф.и.о.)

Образец расчета
суммы платы по источнику негативного воздействия

Выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух при сжигании на факельных установках и (или) рассеивании попутного нефтяного газа

Разрешение на выброс от_______N_____ Срок действия_________________________

                                              ┌─┐                 ┌─┐
 Расчет интегрального показателя сжигания      │ │ по участку недр │ │  по хозяйствующему субъекту
                                              └─┘                 └─┘

┌─┐ ┌─┐

метод_______________________

_____________________________________________________________________________________________________

(адрес фактического местонахождения хозяйствующего субъекта или отдельного участка недр)

N п/п	Наименование вещества	Фактический выброс загрязняющего вещества, всего тонн	Норматив платы ВСВ, руб./тонну	Коэф. к нормативу платы в пределах установ. лимита	Коэф. экол. знач.	Доп. коэф. 2	Доп. коэф. 1,2	Доп. коэф. К	Коэф., учит. инфл.	Сумма платы за сверхлимит, всего (тыс. руб.)	Показатель покрытия затрат (I)	Разница (1-I)	Дополни тельный коэффициент (К) с учетом показателя (1)	Сумма платы за сверхлимит с учетом показателя (1), тыс.руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
				5
				5
				5
	Итого:		X	X	X	X	X	X	X		X	X	X

________________________________________________________ ________________________

(должность руководителя пользователя недр - плательщика) (подпись, ф.и.о.)

Образец расчета
показателей покрытия затрат и суммы платы за выбросы с учетом их значений
за_______квартал 20_____г.

Пользователь недр, участок недр	Сумма затрат, тыс. руб.	Сумма платы, тыс. руб.		Показатель покрытия затрат (I), отн.ед	Разница (1-I), отн.ед.	Сумма платы с учетом показателя покрытия затрат, тыс.руб.
		всего	в т.ч. с доп. коэф. К			всего	в т.ч. с доп. коэф. K
1	2	3	4	5	6	7	8
I. Пользователь недр (наименование): 1. Участок недр N 1, 2. Участок недр N 2,....................................................................... Итого II. Пользователи недр в группе__________:(наименование) 1. Пользователь недр (наименование) 2. Пользователь недр (наименование).............................................. Итого

Справочно. Сумма платы за выбросы, исчисленная в отношении участков недр с отсутствием системы учета объемов попутного нефтяного газа, составляет_________________тыс. руб.

______________________________________

(должность руководителя

______________________________________ _______________________

пользователя недр - плательщика) (подпись, ф.и.о.)

_________________________________________

(руководитель территориального органа,

_________________________________________

главный администратор (администратор),

_________________________________________

ф.и.о.)

О зачете затрат при исчислении
платы за выбросы

Образец уведомления (заявки)

_________________________________________________________________________

(наименование пользователя недр - плательщика)

планирует исчисление платы за выбросы с учетом затрат на реализацию

проектов по полезному использованию попутного нефтяного газа. При

исчислении платы за выбросы в зависимости от показателей сжигания

применяется метод_______________________________________________________.

(агрегирования, дифференциации)

На предстоящий финансовый год и плановый (двухлетний) период прогнозные суммы освоения затрат на реализацию проектов по полезному использованию попутного нефтяного газа составляют: 20_г. -________________ тыс. руб.; 20_____г. - ______________тыс. руб.; 20______г. - ____________тыс. руб.

На предстоящий финансовый год и плановый (двухлетний) период прогнозные суммы платы за выбросы с учетом освоения затрат на реализацию проектов по полезному использованию попутного нефтяного газа составляют: 20____г. -_______________тыс. руб.; 20_г. -___________тыс. руб.; 20____г. -________________тыс. руб.

Сводные информация и результаты расчетов представлены в прилагаемых формах.

Приложение: на_______л. в 1 экз.

___________________________________

(должность руководителя

____________________________________ ____________________________

пользователя недр - плательщика) (подпись, ф.и.о.)

Образец итоговых результатов расчетов платы за выбросы на предстоящий финансовый год и плановый период

Участ., пользователь недр	Объем ПНГ, тыс. куб. метров						Размер платы с доп. коэфф. (К), тыс. руб.						Показатель покрытия затрат			Размер платы с учетом зачета затрат, тыс. руб.
	добытого			сожженного			показатель сжигания меньше 5%			показатель сжигания больше 5%						показатель сжигания меньше 5%			показатель сжигания больше 5%
	20_	20_	20_	20_	20_	20_	20_	20_	20_	20_	20_	20_	20_	20_	20_	20_	20_	20_	20_	20_	20_
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22