АКТ N _______                          ┌────────┐
            о списании бланков строгой отчетности              │  КОДЫ  │
                                                               ├────────┤
                                                  Форма по ОКУД│0504816 │
                                                               ├────────┤
        от "___"  _________________ 20 ____ г.             Дата│        │
                                                               ├────────┤
Учреждение __________________________________________   по ОКПО│        │
                                  ┌──────────────┐             ├────────┤
                              ИНН │              │          КПП│        │
                                  └──────────────┘             ├────────┤

                     ┌──────────┐                              ┌────────┐
          Дебет счета│          │         Кредит счета         │        │
                     └──────────┘                              └────────┘

                                                    ┌───────┐                                        ┌───────┐
                                     УВЕДОМЛЕНИЕ N │       │                                        │ КОДЫ  │
                                                   └───────┘                                        ├───────┤