Действующий
2. Место составления___________________________________________________
(республика, край, область, автономный округ,
_______________________________________________________________________
район, город, рабочий поселок)
3. Наименование предприятия ___________________________________________
(полное наименование предприятия, организации,
_______________________________________________________________________
учреждения, колхоза, совхоза, их ведомственная принадлежность -
_______________________________________________________________________
4. Наименование цеха, участка, отдела, мастерской _____________________
_______________________________________________________________________
5.____________________ комиссией в составе ____________________________
(дата расследования) (ФИО, должность, место работы)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
проведено расследование случая профессионального заболевания
(отравления) и установлено:
_______________________________________________________________________
6. Дата и время происшествия __________________________________________
(число, месяц, год, час, минуты)
7. Дата поступления в СЭС извещения о случае заболевания (отравления)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
8. Наименование медицинского учреждения, установившего диагноз
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
9. Заболевание (отравление) выявлено: при медицинском осмотре, при
обращении (нужное подчеркнуть)_________________________________________
_______________________________________________________________________
| 10. |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол | Возраст (полных лет) | Профессия, должность | Стаж работы | Диагноз (предварительный, окончательный) | Состояние на момент расследования (трудоспособен на своей работе, переведен на другую работу, находится на амбулаторном лечении, госпитализирован или переведен на инвалидность, умер) | Примечание |
в данной профессии | в данном цехе (на участке, в отделе и т.д.) | в условиях воздействия вредных производственных факторов, вызвавших заболевание (отравление) | основной | сопутствующий |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| | | | | | | | | | | |
11. Профессиональное заболевание (отравление) возникло при следующих
обстоятельствах и условиях:____________________________________________
_______________________________________________________________________
(дается детальное описание конкретных факторов несоблюдения
_______________________________________________________________________
технологических регламентов производственного процесса, нарушения
_______________________________________________________________________
паспортного режима эксплуатации технологического оборудования,
_______________________________________________________________________
рабочего инструментария, нарушения режима труда: аварийной ситуации,
_______________________________________________________________________
выхода из строя защитных средств и механизмов систем вентиляции,
_______________________________________________________________________
экранировки, сигнализации, освещения, кондиционирования воздуха,
