Действующий
режима декомпрессии, ____________мин
Глубина первой остановки _____________м
Время перехода на первую остановку ____________мин
Приход на первую остановку __________ч ________мин
Глубина остановки, м | Начало выдержки на остановке, ч. мин | Время выдержки на остановке, мин (по таблице режимов) | Конец выдержки на остановке, ч. мин | Дыхательная смесь | Примечание |
| | | | | |
Подпись лица, осуществляющего медицинское обеспечение водолаза.
Примечание. Текст печатается на 72 листах с оборотом.
Раздел 5. Учет тренировок водолазного состава и медицинского персонала в барокамере
Дата | Давление в барокамере, МПа (м вод. ст.) | Экспозиция на грунте, мин | ФИО спускающегося водолаза | Примечание |
| | | | |
Примечание. Текст печатается на 6 листах с оборотом.
Раздел 6. Протоколы лечения острых заболеваний водолазов
ФИО заболевшего водолаза ______________________________________________
Текущее время, ч. мин | Мероприятия |
1 | 2 |
| |
Примечание. Текст печатается на 5 листах, после каждого текста должно быть 5 чистых листов.
_____________________________
* Далее по тексту - Журнал.
Приложение 5
(обязательное)
Код формы по
ОКУД________________
Код учреждения по ОКПО___________
Министерство здравоохранения РФ Медицинская документация
Наименование учреждения Форма N 058/y
об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном
отравлении, необычной реакции на прививку и остром заболевании водолаза
1. Диагноз ____________________________________________________________
(подтвержден лабораторно: да нет - подчеркнуть)
2. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
3. Пол ________________________ 4. Возраст ________
5. Адрес, населенный пункт ____________________ район _________________
_______________ улица _______________ дом N______ кв. N______
_______________________________________________________________________
(индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)
6. Наименование и адрес места работы (учебы) __________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
заболевания ___________________________________________________________
первичного обращения (выявления) ______________________________________
установления диагноза _________________________________________________
_______________________________________________________________________
госпитализации ________________________________________________________
8. Место госпитализации _______________________________________________
9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен
пострадавший __________________________________________________________
10. Проведенные первичные противоэпидемические, профилактические,
