Действующий
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВОДОЛАЗНО-МЕДИЦИНСКОЙ КОМИССИИ
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Установленная глубина спусков на 19 г. по состоянию здоровья: в
_______________________________________________________________________
(до какого избыточного давления, МПа (
), включительно,
_______________________________________________________________________
под воду ______________________________________________________________
(до скольких метров включительно, прописью)
Председатель ВМК ______________________________________________________
Члены _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Примечание. Должно быть 15 страниц.
5. ДАННЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ ПЕРВИЧНОМ И ЕЖЕГОДНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯХ
Дата, (число и месяц, год) | Результаты рентгеноскопии, рентгенографии, флюорографии. Заключение и подпись врача |
| |
Примечание. Должно быть 5 страниц.
6. КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ ПРИ ПЕРВИЧНОМ И ЕЖЕГОДНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯХ
Результаты | Дата (число, месяц, год) |
19__г. | 19__г. | 19__г. | 19__г. | 19__г. | 19__г. |
| Общие свойства | Количество | | | | | | |
| Цист | | | | | | |
| Прозрачность | | | | | | |
| Удельный вес | | | | | | |
| Реакция | | | | | | |
| Химическое исследование | Белок | | | | | | |
| Сахар | | | | | | |
| Ацетон | | | | | | |
| Игдикан | | | | | | |
| Уробилин | | | | | | |
| Желчные пигменты | | | | | | |
| Эпителиальные | | | | | | |
| клетки | | | | | | |
Примечания: 1. Текст печатается на трех страницах.
2. На первой странице должно быть шесть граф "Дата (число, месяц, год)", на второй и третьей страницах - по пять таких граф.
7. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ КРОВИ ПРИ ПЕРВИЧНОМ И ЕЖЕГОДНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯХ
Дата (число, месяц, год) | СОЭ | Количество | Цветной показатель | Лейкоцитарная формула, % |
гемоглобина | эритроцитов | лейкоцитов | Юные | Палочко-ядерые | Сегменто-ядерные | Лимфоциты | Моноциты |
| | | | | | | | | | |
Примечание. Должно быть 5 страниц.
8. ДАННЫЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Дата, (число, месяц, год) | Заключение |
| |
Примечание. Должно быть 5 страниц.
Дата (число, месяц, год) | Виды исследований | Результаты |
| | |
Примечание. Должно быть 5 страниц.
10. ДАННЫЕ МЕДИЦИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА СОСТОЯНИЕМ ЗДОРОВЬЯ В ПРОМЕЖУТКАХ МЕЖДУ МЕДИЦИНСКИМИ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯМИ
(осмотры, обследования, обращения за медицинской помощью, регистрация заболеваний согласно листкам нетрудоспособности)
Дата обращения (осмотра) | Результаты осмотра (диагноз) | Количество дней временной нетрудоспособности | Исход |
| | | |
Примечание. Должно быть 15 страниц.
11. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ВЫПОЛНЕНИЕМ ВОДОЛАЗНЫХ РАБОТ
Дата и номер протокола по журналу медицинского обеспечения водолазов | Условия и причины, при которых получено заболевание | Диагноз | Лечение и исход заболевания | Подпись |
| | | | |
Примечание. Должно быть 5 страниц.
12. ПРЕБЫВАНИЕ В СТАЦИОНАРАХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ТРАВМ
Диагноз | Диагноз | Результаты | Подпись |
поступления | выписки | при направлении | установленный в лечебном учреждении |
| | | | | |
Примечание. Должно быть 5 страниц.
13. САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРЕБЫВАНИЕ В ДОМАХ ОТДЫХА
Дата | Наименование санатория (дома отдыха) | Виды лечения | Результаты | Подпись |
поступления | убытия |
| | | | | |
Примечание. Должно быть 5 страниц.
Приложение 4
(обязательное)
_______________________________________________________________________
