7.2. необеспечение сохранности и конфиденциальности предоставляемой информации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

8. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось следствием непреодолимой силы.

IV. Срок действия договора и порядок его расторжения

9. Настоящий договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен.

10. Действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

11. Страховая медицинская организация и Организация не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения настоящего договора.

12. Настоящий договор может быть расторгнут по соглашению сторон, совершенному в письменной форме.

13. Настоящий договор расторгается в одностороннем порядке:

при ликвидации одной из сторон;

при приостановлении, ограничении, отзыве либо прекращении действия лицензии у страховой медицинской организации;

при утрате Организацией права на осуществление медицинской деятельности;

при исключении Организации и (или) страховой медицинской организации из реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

14. О намерении досрочного расторжения договора страховая медицинская организация уведомляет Организацию за три месяца до предполагаемой даты расторжения договора.

15. При расторжении настоящего договора стороны производят окончательный расчет в течение десяти дней после прекращения действия договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем составляют соответствующий акт, копия которого в течение одного дня направляется страховой медицинской организацией в территориальный фонд.

V. Прочие условия

16. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у страховой медицинской организации, другой - у Организации.

17. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме.

18. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга об изменениях своих адресов и реквизитов.

19. Стороны обязуются принимать необходимые организационные и технические меры для защиты персональных данных от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий. В случае если одна из Сторон поручает обработку персональных данных третьим лицам, на нее возлагается обязанность обеспечения указанными лицами конфиденциальности персональных данных и безопасности персональных данных при их обработке.

20. Приложения к настоящему договору являются его неотъемлемой частью.

VI. Реквизиты сторон:

Страховая медицинская организация: Организация:

ИНН /КПП_____/__________________ ИНН/КПП ________/______

Адрес (место) нахождения Адрес (место) нахождения

юридического лица:________________ юридического лица:________

Банковские реквизиты:______________ Банковские реквизиты:______________

БИК __________________ БИК ___________________

VII. Подписи сторон

Страховая медицинская организация: Организация:

____________________ ______________________

М.П. М.П.

"__" _________ 20__ г. "__" __________ 20__ г.

_____________________________

* Размер средств заявки на авансирование устанавливается: на 2013 год - не более 55%, на 2014 год - не более 40%, с 2015 года - не более 50% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи

Объемы медицинской помощи по территориальной программе
обязательного медицинского страхования на ____ год.*
________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
для лиц, застрахованных в __________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)

Виды медицинской помощи

N строки

Единица измерения

Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования

Стоимость объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования по источникам ее финансового обеспечения, руб.

всего на год

в том числе:

всего на ____ год

в том числе:

январь - март

апрель - июнь

июль - сентябрь

октябрь - декабрь

январь - март

апрель - июнь

июль - сентябрь

октябрь - декабрь

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Медицинская помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования:

1

- скорая медицинская помощь (сумма строк 13 + 23 + 33)

2

вызов

- в амбулаторных условиях

сумма строк

14 + 24 + 34

3

посещение с профилакт. и иными целями

15 + 25+ 35

4

посещение по неотлож. мед. помощи

16 + 26+ 36

5

обращение по заболеванию

- в стационарных условиях (сумма строк 17 + 27 + 37), в том числе:

6

случай госпитализации

медицинская реабилитация (в строке 7 - сумма строк 18 + 28 + 38; в строке 8 - сумма строк 19 + 29 + 39)

7

койко-день

8

случай госпитализации

высокотехнологичная медицинская помощь (сумма строк 20 + 30 + 40)

9

случай госпитализации

- в условиях дневных стационаров (сумма строк 21 + 31 +41)

10

пациенто-день

- паллиативная медицинская помощь (равно строке 42)

11

койко-день

1. Медицинская помощь, предоставляемая в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования:

12

- скорая медицинская помощь

13

вызов

- в амбулаторных условиях

14

посещение с профилакт. и иными целями

15

посещение по неотлож. мед. помощи

16

обращение по заболеванию

- в стационарных условиях, в том числе:

17

случай госпитализации

медицинская реабилитация

18

койко-день

19

случай госпитализации

высокотехнологичная медицинская помощь

20

случай госпитализации

- в условиях дневных стационаров

21

случай лечения

2. Дополнительные расходы на медицинскую помощь, включаемые в тариф сверх базовой программы обязательного медицинского страхования (расширение статей расходов):

22

X

X

X

X

X

- скорая медицинская помощь

23

вызов

X

X

X

X

X

- в амбулаторных условиях

24

посещение с профилакт. и иными целями

X

X

X

X

X

25

посещение по неотлож. мед. помощи

X

X

X

X

X

26

обращение по заболеванию

X

X

X

X

X

- в стационарных условиях, в том числе:

27

случай госпитализации

X

X

X

X

X

медицинская реабилитация

28

койко-день

X

X

X

X

X

29

случай госпитализации

X

X

X

X

X

высокотехнологичная медицинская помощь

30

случай госпитализации

X

X

X

X

X

- в условиях дневных стационаров

31

случай лечения

X

X

X

X

X

3. Медицинская помощь по видам и заболеваниям сверх базовой программы обязательного медицинского страхования:

32

- скорая медицинская помощь

33

вызов

- в амбулаторных условиях

34

посещение с профилакт. и иными целями

35

посещение по неотлож. мед. помощи

36

обращение по заболеванию

- в стационарных условиях, в том числе:

37

случай госпитализации

медицинская реабилитация

38

койко-день

39

случай госпитализации

высокотехнологичная медицинская помощь

40

случай госпитализации

- в условиях дневных стационаров**

41

случай лечения

- паллиативная медицинская помощь

42

койко-день

______________________________

* В пределах объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

** В субъектах Российской Федерации при установлении объемов медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров, с учетом места оказания медицинской помощи (дневной стационар при поликлинике, дневной стационар при стационаре) могут быть введены дополнительные строки, отражающие эти объемы.

Сведения о численности лиц, застрахованных в ______________________,
(название страховой медицинской организации)
выбравших Организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи
на 01.__.20__

N	Число застрахованных лиц	В том числе по группам застрахованных лиц
		дети				трудоспособный возраст		пенсионеры
		0-4 года		5-17 лет		18-59 лет	18-54 лет	60 лет и старше	55 лет и старше
		Муж.	Жен.	Муж.	Жен.	Муж.	Жен.	Муж.	Жен.