(фамилия, имя, отчество*(4) руководителя        │                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
     организации либо представителя)             │Зарегистрировано │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              │за N             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(фамилия, имя, отчество*(4) руководителя │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН(5) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│

Номер контактного телефона │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

E-mail ________________________________________ │

│

                        ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐   │
                        │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │   │
 Подпись _______ Дата    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘   │

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│

Наименование документа, │

подтверждающего полномочия представителя │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       │ ___________________________ ________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │      Фамилия, И.О.(4)          Подпись
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Фамилия, И.О.(4) Подпись

_____________________________

(1) Указывается КПП обособленного подразделения иностранной организации в Российской Федерации.

(2) Указывается дата представления заявления или 1 января календарного года, в котором такое заявление представлено.

(3) К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.

(4) Отчество указывается при наличии.

(5) Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, отметка в паспорте гражданина Российской Федерации), и использующих ИНН наряду с персональными данными.

┌─┐                                                                                              ┌─┐
 └─┘                                                                                              └─┘

┌─┐ ┌─┐