Действующий
дата выдачи документа)___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Внешний вид освидетельствуемого (наличие видимых повреждений, следов
от инъекций) ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Жалобы освидетельствуемого на свое состояние _________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Изменения психической деятельности освидетельствуемого _______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
результат пробы Шульте __________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Вегетативно-сосудистые реакции освидетельствуемого ___________________
_________________________________________________________________________
зрачки (сужены, расширены, в норме) _____________________________________
_________________________________________________________________________
реакция на свет (живая, вялая) __________________________________________
_________________________________________________________________________
склеры __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
нистагм _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Двигательная сфера освидетельствуемого ______________________________
_________________________________________________________________________
речь ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
походка _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
устойчивость в позе Ромберга (устойчив, неустойчив) _____________________
_________________________________________________________________________
точность выполнения координационных проб ________________________________
_________________________________________________________________________
