Действующий
│ИНН: КИО (если имеется): │
│КПП: КПП (если имеется): │
│Для российского физического лица: Для иностранного физического лица:│
│ИНН: Серия, номер и вид документа, │
│СНИЛС: удостоверяющего личность │
│Серия, номер и вид документа, плательщика: │
│удостоверяющего личность │
├────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬────────┤
│Перечень прилагаемых документов: │Количест-│Количес-│
├────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ документ, подтверждающий уплату пошлины │ │ │
│└─┘ │ │ │
│(представляется по инициативе заявителя) │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ заключение уполномоченного Правительством │ │ │
│└─┘ │ │ │
│Российской Федерации органа (представляется по │ │ │
│инициативе заявителя) │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │перевод на русский язык документов, прилагаемых к│ │ │
│└─┘ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ доверенность, удостоверяющая полномочия │ │ │
│└─┘ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ документ, подтверждающий согласие на обработку │ │ │
│└─┘ │ │ │
│персональных данных заявителя │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ документ, подтверждающий согласие на обработку │ │ │
│└─┘ │ │ │
│персональных данных представителя: │ │ │
│┌─┐ │ │ │
││ │ не являющегося патентным поверенным │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
││ │ являющегося патентным поверенным │ │ │
│└─┘ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ другой документ (указать, какой) │ │ │
│└─┘ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ дополнительные листы к настоящему заявлению │ │ │
│└─┘ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┴─────────┴────────┤
│Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"│
