Действующий
├───────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) │Телефон: │
├───────────────────────────────────────────────────┤ │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Срок представительства │Регистрационный(е) │
│(заполняется в случае назначения иного │номер(а) │
│представителя без представления доверенности) │патентного(ых) │
├───────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┤
│(540) ЗАЯВЛЯЕМОЕ ОБОЗНАЧЕНИЕ (печатать заглавными буквами) │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ОПИСАНИЕ ОСОБЫХ СВОЙСТВ ТОВАРА │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│МЕСТО ПРОИСХОЖДЕНИЯ (ПРОИЗВОДСТВА) ТОВАРА (ГРАНИЦЫ ГЕОГРАФИЧЕСКОГО │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌─┐ │
││ │ Прошу принять во внимание, что заключение о том, что в границах │
│└─┘ │
│данного географического объекта заявитель производит товар, обладающий │
│особыми свойствами, указанными в Государственном реестре наименований │
│мест происхождения товаров Российской Федерации, исходящий N (место для│
│указания исходящего N), дата выдачи заключения (место для указания │
│даты) получено из (место для указания уполномоченного органа). │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
││ │ Уплачена пошлина по п. │ │ 2.3 │ │ 2.5 приложения к Положению о │
│└─┘ └─┘ └─┘ │
│Сведения о плательщике (указывается Ф. И. О. или наименование │
│Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем │
│Для российского юридического лица: Для иностранного юридического лица│
│ИНН: КИО (если имеется): │
│КПП: КПП (если имеется): │
│Для российского физического лица: Для иностранного физического лица:│
