Приказ Министерства экономического развития РФ от 30...

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │                                ЗАЯВКА                                 │
│на государственную регистрацию наименования места происхождения товара │
│   и на предоставление исключительного права на такое наименование в   │
│                         Российской Федерации                          │
├─────────────────────┬────────────────────────┬────────────────────────┤
 │  ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ   │(210) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N │       ВХОДЯЩИЙ N       │
│оригиналов документов│                        │                        │
│       заявки        │                        │                        │
│                     │                        │                        │
│                     │                        │                        │
├─────────────────────┴─────────┬──────────────┴────────────────────────┤
 │    В Федеральную службу по    │(750) АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (полный      │
│интеллектуальной собственности │почтовый адрес, фамилия, имя, отчество │
│Бережковская наб., д. 30, корп.│(последнее - при наличии) или          │
│          1, Москва,           │наименование адресата)                 │
│Г-59, ГСП-3, 125993, Российская│                                       │
│           Федерация           │                                       │
│           ЗАЯВЛЕНИЕ           │                                       │
│Прошу (просим) зарегистрировать│                                       │
│заявляемое обозначение в       │                                       │
│качестве наименования места    │                                       │
│происхождения товара и         │                                       │
│предоставить исключительное    │                                       │
│право на такое наименование в  │                                       │
│Федеральной службе по          │                                       │
│интеллектуальной собственности │Телефон: Факс: Электронная почта:      │
├───────────────────────────────┴──────────────────┬────────────────────┤
 │(731) ЗАЯВИТЕЛЬ (И) (Указывается полное           │ИДЕНТИФИКАЦИЯ       │
│наименование юридического лица, полный адрес места│ЗАЯВИТЕЛЯ:          │
│нахождения юридического лица (согласно            │                    │
│учредительному документу) или Ф. И. О. гражданина │ОГРН:               │
│и полный адрес места жительства гражданина,       │ОГРНИП:             │
│название страны)                                  │ИНН:                │
│                                                  │КПП:                │
│                                                  │                    │
│                                                  │КОД страны          │
│                                                  │                    │
│                                                  │                    │
│                                                  │                    │
├──────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
 │(740) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ                  │Является            │
│Указанное(ые) ниже лицо(а) назначено (назначены)  │┌─┐                 │
│заявителем (заявителями) для ведения дел по       ││ │ Патентным(и)    │
│государственной регистрации наименования места    │└─┘                 │

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│происхождения товара и по предоставлению │поверенным(и) │

│исключительного права на такое наименование в     │┌─┐                 │
│Федеральной службе по интеллектуальной            ││ │ Иным            │
│собственности                                     │└─┘                 │

│исключительного права на такое наименование в │┌─┐ │

│ │представителем │

├──────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) │Телефон: │

│ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│Адрес: │Факс: │

│ │ │

│ │Электронная почта: │

├──────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│Срок представительства │Регистрационный(е) │

│(заполняется в случае назначения иного │номер(а) │

│представителя без представления доверенности) │патентного(ых) │

│ │поверенного(ых) │

├──────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤

│(540) ЗАЯВЛЯЕМОЕ ОБОЗНАЧЕНИЕ (печатать заглавными буквами) │

│ │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│УКАЗАНИЕ ТОВАРА │

│ │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ОПИСАНИЕ ОСОБЫХ СВОЙСТВ ТОВАРА │

│ │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│МЕСТО ПРОИСХОЖДЕНИЯ (ПРОИЗВОДСТВА) ТОВАРА (ГРАНИЦЫ ГЕОГРАФИЧЕСКОГО │

│ОБЪЕКТА) │

│ │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│┌─┐                                                                    │
 ││ │ Прошу принять во внимание, что заключение о том, что в границах    │
│└─┘                                                                    │

│┌─┐ │

│данного географического объекта заявитель производит товар, особые │

│свойства которого исключительно или главным образом определяются │

│характерными для данного географического объекта природными условиями и│

│(или) людскими факторами, исходящий N (место для указания исходящего │

│N ), дата выдачи заключения (место для указания даты), получено из │

│(место для указания уполномоченного органа). │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│┌─┐                        ┌─┐     ┌─┐                                 │
 ││ │ Уплачена пошлина по п. │ │ 2.3 │ │ 2.5 приложения к Положению о    │
│└─┘                        └─┘     └─┘                                 │

│┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│пошлинах. │

│Сведения о плательщике (указывается Ф. И. О. или наименование │

│юридического лица) │

Форма поиска