Приложение N 17
к Правилам составления, подачи
и рассмотрения документов, являющихся
основанием для совершения юридически
значимых действий по государственной
регистрации полезных моделей,
и их формам

Форма ходатайства
о выдаче дубликата патента на полезную модель

┌─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│        ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ         │             ВХОДЯЩИЙ N              │
│                                 │                                     │
│(заполняется Федеральной службой │ по интеллектуальной собственности)  │
├─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│        В Федеральную службу по интеллектуальной собственности         │
│  Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,   │
│                         Российская Федерация                          │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                              ХОДАТАЙСТВО                              │
│             о выдаче дубликата патента на полезную модель             │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│N патента                                                              │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Название полезной модели                                               │
│(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер патента)│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Патентообладатель (и) (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - │
│при наличии) физического лица или наименование юридического лица       │
│(согласно учредительному документу), место жительства или место        │
│нахождения с указанием названия страны и ее кода)                      │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Прошу (просим) выдать дубликат патента на полезную модель              │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                 ┌─┐         ┌─┐                       │
│Причина выдачи дубликата патента │ │ порча   │ │ утрата                │
│                                 └─┘         └─┘                       │

┌─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес для высылки дубликата │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│┌─┐                                                                    │
││ │  Пошлина по п.____приложения к Положению о пошлинах уплачена       │
│└─┘  Сведения о плательщике (фамилия, имя, отчество (последнее - при   │

│┌─┐ │

│наличии) физического лица или наименование юридического лица) │

│Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем │

│уплату пошлины: │

│  ┌─┐                                   ┌─┐                            │
│  │ │ Для физического лица:             │ │ Для юридических лиц:       │
│  └─┘                                   └─┘                            │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│ ИНН ИНН │

│ СНИЛС КПП │

│ КИО │

│Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика │

│(заполняется, если копия документа, подтверждающего уплату патентной │

│пошлины, не прилагается к настоящему ходатайству) │

├──────────────────────────────────────────────────┬─────────┬──────────┤

│ Приложение к заявлению: │Количест-│Количество│

│ │ во экз. │ стр. │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┤

│┌─┐                                               │         │          │
││ │ доверенность                                  │         │          │
│└─┘                                               │         │          │

│┌─┐ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┤

│┌─┐                                               │         │          │
││ │ копия документа, подтверждающего уплату       │         │          │
│└─┘                                               │         │          │

│┌─┐ │ │ │

│патентной пошлины │ │ │

│(представляется по собственной инициативе │ │ │

│заявителя) │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┤

│┌─┐                                               │         │          │
││ │ другой документ (указать наименование         │         │          │
│└─┘                                               │         │          │

│┌─┐ │ │ │

│документа) │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────┴─────────┴──────────┤

│Патентообладателю известно о том, что в соответствии с подпунктом 4│

│пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О│

│персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной│

│собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов│

│персональных данных, указанных в ходатайстве и прилагаемых документах,│

│в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной│

│услуги. │

│ │

│Настоящим подтверждаю, что у патентообладателя имеются согласия│

│субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве (за исключением│

│согласия представителя), на обработку их персональных данных,│

│приведенных в настоящем ходатайстве, в Федеральной службе по│

│интеллектуальной собственности в связи с предоставлением│

Форма поиска

Форма ходатайствао выдаче дубликата патента на полезную модель

Форма ходатайства
о выдаче дубликата патента на полезную модель