Действующий
│наименования места происхождения товара или краткое описание товарного │
│знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате│
│Наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина____ │
│______________________________________________________________________ │
│Средства прошу перечислить на мой лицевой счет N _____________________ │
│Банк получателя_______________________________________________________ │
│ (полное наименование банка) │
│______________________________________________________________________ │
│Адрес банка___________________________________________________________ │
│Корреспондентский счет________________________________________________ │
│
БИК___________________________________________________________________ │
│ИНН___________________________________________________________________ │
│Расчетный счет________________________________________________________ │
│Получатель____________________________________________________________ │
├────────────────────────────────────────────────┬───────────┬──────────┤
│ Приложение(я) к ходатайству: │Количество │Количество│
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ платежный документ N от │ │ │
│└─┘ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ другой документ (указать наименование │ │ │
│└─┘ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────┤
│Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"│
│Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет│
│обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных│
│в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления│
│государственной услуги. │
│Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по│
│ходатайству, в том числе о направленных заявителю документах, можно│
│ознакомиться на сайтах Роспатента(www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в│
│Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) плательщика,│
│дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись│
│руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется│
│печатью при ее наличии). │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение N 17
к
Правилам составления, подачи
и рассмотрения документов, являющихся
основанием для совершения юридически
значимых действий по государственной
регистрации полезных моделей,
и их формам
Форма ходатайства
о выдаче дубликата патента на полезную модель
