данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

лицензируемый вид деятельности, который соискатель лицензии намерен осуществлять, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг;

адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс);

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя;

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей;

адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя с указанием почтового индекса;

идентификационный номер налогоплательщика;

данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе;

адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) медицинской деятельности в соответствии с перечнем заявляемых работ (услуг);

сведения о наличии выданного Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Санкт-Петербургу в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг);

сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг);

контактный телефон, факс индивидуального предпринимателя и адрес электронной почты (в случае, если имеется) (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме);

форма получения лицензии.

К заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность прилагаются:

копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и отвечающих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях);

копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке;

копии документов, подтверждающих наличие:

у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", а также наличие стажа работы по специальности не менее пяти лет при наличии высшего медицинского образования;

у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), а также наличие стажа работы по специальности не менее пяти лет при наличии высшего медицинского образования;

у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее пяти лет - при наличии высшего медицинского образования;

копии документов, подтверждающих наличие работников, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием);

копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности;

опись прилагаемых документов (форма описи приведена в приложении N 3 к настоящему Административному регламенту.

Документы представляются на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью.

2.6.2. При переоформлении лицензии на медицинскую деятельность:

Заявление о переоформлении лицензии (образец заявления представлен в приложении N 4.1 к настоящему Административному регламенту).

В заявлении указываются сведения о лицензиате и новые сведения о лицензиате (правопреемнике):

организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);

фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется);

адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс);

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию;

данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц;

идентификационный номер налогоплательщика;

данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе;

сведения о документе, на основании которого произошли изменения адреса места осуществления деятельности;

адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности;

номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты (в случае, если имеется);

форма получения переоформленной лицензии.

При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, или в связи с намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности, в заявлении указываются:

организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);

фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется);

адрес места нахождения юридического лица;

адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс);

адрес места осуществления медицинской деятельности;

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица - идентификационный номер налогоплательщика;

сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги) и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата установленным лицензионным требованиям;

сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг);