┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

______________________________

* К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.

** Отчество указывается при наличии.

*** Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (Свидетельство

о постановке на учет в налоговом органе), и использующих ИНН наряду с персональными данными.

┌─┐                                                                                                      ┌─┐
└─┘                                                                                                      └─┘

┌─┐ ┌─┐

┌─┐            ┌─┐         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘  штрих-код └─┘    ИНН  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

     5230 1025             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   ┌─┬─┬─┐
                                               Стр. │0│0│2│
                                                   └─┴─┴─┘

5230 1025 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┐

Сведения об иностранной организации,

состоящей на учете в налоговом органе по месту нахождения обособленного подразделения

Сокращенное наименование (если имеется)

 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                                ┌─┬─┬─┐
 Страна регистрации (инкорпорации) (код страны)* │ │ │ │
                                                └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
  Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 или аналог (если имеется)                               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Сведения о видах экономической деятельности**

                                                                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
 Код основного вида экономической деятельности в Российской Федерации  │ │ │.│ │ │.│ │ │***
                                                                      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Коды иных видов экономической деятельности в Российской Федерации***

  ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
  │ │ │.│ │ │.│ │ │      │ │ │.│ │ │.│ │ │      │ │ │.│ │ │.│ │ │      │ │ │.│ │ │.│ │ │
  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

  ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
  │ │ │.│ │ │.│ │ │      │ │ │.│ │ │.│ │ │      │ │ │.│ │ │.│ │ │      │ │ │.│ │ │.│ │ │
  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

  ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
  │ │ │.│ │ │.│ │ │      │ │ │.│ │ │.│ │ │      │ │ │.│ │ │.│ │ │      │ │ │.│ │ │.│ │ │
  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

  ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
  │ │ │.│ │ │.│ │ │      │ │ │.│ │ │.│ │ │      │ │ │.│ │ │.│ │ │      │ │ │.│ │ │.│ │ │
  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

  ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
  │ │ │.│ │ │.│ │ │      │ │ │.│ │ │.│ │ │      │ │ │.│ │ │.│ │ │      │ │ │.│ │ │.│ │ │
  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

  ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
  │ │ │.│ │ │.│ │ │      │ │ │.│ │ │.│ │ │      │ │ │.│ │ │.│ │ │      │ │ │.│ │ │.│ │ │
  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

  ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
  │ │ │.│ │ │.│ │ │      │ │ │.│ │ │.│ │ │      │ │ │.│ │ │.│ │ │      │ │ │.│ │ │.│ │ │
  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

  ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
  │ │ │.│ │ │.│ │ │      │ │ │.│ │ │.│ │ │      │ │ │.│ │ │.│ │ │      │ │ │.│ │ │.│ │ │
  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

______________________________