Достоверность и полноту сведений, │ Заполняется работником налогового органа

указанных в настоящем заявлении, подтверждаю: │

│ Сведения о представлении заявления

    ┌─┐ 3 - руководитель организации             │                                      ┌─┬─┐
    │ │ 4 - представитель организации *(6)       │ Данное заявление представлено (код)  │ │ │
    └─┘                                          │                                      └─┴─┘

┌─┐ 3 - руководитель организации │ ┌─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │    ┌─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │ на │ │ │ │ страницах

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │    └─┴─┴─┘
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │с приложением копии документа  ┌─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │на                             │ │ │ │ листах
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │                               └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │на │ │ │ │ листах

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

(фамилия, имя, отчество *(7) полностью) │

                                                 │Дата представления ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                │заявления          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 ИНН*(8) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                │                   └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

│Дата представления ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                │                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                                 │Зарегистрировано │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 Номер контактного телефона                       │  за N           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │_________________________   ____________________
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │  Фамилия, И.О. *(7)              Подпись

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

                  ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐          │
 _________________ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │
 (подпись)        └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘          │

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

(дата) │

│

Наименование документа, │

подтверждающего полномочия представителя │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

---------------------------------------------------------------------------------------------------

Учет осуществил Сведения о внесении изменений в налоговом органе

_______________________________________ ___________________________________ _______________________

Должность Фамилия. И.О.*(7) Подпись

                                            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Присвоен код причины постановки на учет*(9) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        Дата  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Выдано свидетельство о постановке на учет

                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                     Серия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │            Номер  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

______________________________

*(1) При наличии изменений указывается "1", при отсутствии изменений указывается "0".

*(2) При наличии изменений сведения указываются в приложении N 1.

*(3) При наличии изменений сведения указываются в приложении N 2.

*(4) При наличии изменений сведения указываются в приложении N 3.

*(5) При наличии изменений сведения указываются в приложении N 4.

*(6) К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.

*(7) Отчество указывается при наличии.

*(8) Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе), и использующих ИНН наряду с персональными данными.

*(9) Заполняется при постановке на учет в случае изменения места нахождения обособленного подразделения иностранной организации, приводящего к изменению налогового органа.

 ┌─┐              ┌─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘  штрих-код   └─┘   ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐