│ заявления └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐             │
  ИНН***  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │             │
         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘             │                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

Номер контактного телефона │ Зарегистрировано │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │       за N       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │
 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ за N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                     ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐     │
                     │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │     │
 ___________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘     │

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

(подпись) (дата) │

Наименование документа, │

подтверждающего полномочия представителя │

 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │
 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ ______________________    ___________________
 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │    Фамилия, И.О.**              Подпись

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

-------------------------------------------------------------------------------------------------

Сведения о снятии с учета в налоговом органе

Снятие с учета осуществил

____________________________________ ______________________________ ________________________

Должность Фамилия, И.О.** Подпись

                     ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата снятия с учета  │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                     └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

______________________________

* К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.

** Отчество указывается при наличии.

*** Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН

(Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе), и использующих ИНН наряду

с персональными данными.

┌─┐                                                                                                      ┌─┐
└─┘                                                                                                      └─┘

┌─┐ ┌─┐

┌─┐            ┌─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘  штрих-код └─┘    ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

5280 1020 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                       КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │0│0│2│
                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

                                                ┌─┬─┬─┐
 Страна регистрации (инкорпорации) (код страны)* │ │ │ │
                                                └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

Адрес места нахождения в Российской Федерации

                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                    ┌─┬─┐
 Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │        Код региона │ │ │
                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                    └─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Район            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Город            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Населенный       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 пункт            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Улица (проспект, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 переулок и т.д.) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Номер дома       │ │ │ │ │ │ │ │ │ Номер корпуса │ │ │ │ │ │ │ │ │ Номер офиса │ │ │ │ │ │ │ │ │
 (владения)       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (строения)    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐