┌─┬─┬─┐                                             ┌─┬─┬─┐
 Данное заявление составлено на │ │ │ │ страницах с приложением копии документа* на │ │ │ │ листах
                               └─┴─┴─┘                                             └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

───────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, указанных │ Заполняется работником налогового органа

в настоящем заявлении, подтверждаю: │ Сведения о представлении заявления

  ┌─┐                                          │
  │ │ 3 - руководитель организации             │                                      ┌─┬─┐
  └─┘ 4 - представитель организации*           │ Данное заявление представлено (код)  │ │ │

┌─┐ │

│ └─┴─┘

 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │    ┌─┬─┬─┐
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ на │ │ │ │ страницах
 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │    └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┐

 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │                                  ┌─┬─┬─┐
 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │ с приложением копии документа на │ │ │ │ листах

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │                                  └─┴─┴─┘
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │
 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │                        ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ └─┴─┴─┘

(фамилия, имя, отчество** полностью) │ Дата представления │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

│ заявления └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐             │
  ИНН***  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │             │
         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘             │                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

Номер контактного телефона │ Зарегистрировано │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │       за N       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │
 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ за N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                     ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐     │
                     │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │     │
 ___________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘     │

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

(подпись) (дата) │

Наименование документа, │

подтверждающего полномочия представителя │

 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │
 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     │
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ ______________________    ___________________
 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     │    Фамилия, И.О.**              Подпись

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

-------------------------------------------------------------------------------------------------

Сведения о постановке на учет в налоговом органе

Постановку на учет осуществил

____________________________________ ______________________________ ________________________

Должность Фамилия, И.О.** Подпись

                                                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Присвоен идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐    Дата постановки  ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
 Код причины постановки на учет (КПП) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │    на учет          │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                     └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата постановки ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Выдано свидетельство о постановке на учет

        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Серия  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │            Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

              ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
 Дата выдачи  │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
              └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

______________________________

* К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.

** Отчество указывается при наличии.

*** Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН

(Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе), и использующих ИНН наряду с

персональными данными.