_________________________________________________________________________

(полный адрес Органа)

ИНН _______________________ ОГРН ___________________________

_________________________________________________________________________

(наименование МФЦ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полный адрес МФЦ)

ИНН _______________________ ОГРН ___________________________

За _______________________________ За ________________________________

__________________________________ ________________________________

(наименование Органа) (наименование МФЦ)

__________________________________ ________________________________

__________________________________ ________________________________

руководитель Органа, фамилия, руководитель МФЦ, фамилия,

имя, отчество имя, отчество

(последнее, при наличии) (последнее, при наличии)

___________ ____________________ __________ ___________________

(Подпись) (Расшифровка подписи) (Подпись) (Расшифровка подписи)

Перечень ___________________________________ услуг, предоставляемых в МФЦ

государственных (муниципальных)

N п/п	Наименование ____________________________________ услуги
		(государственной (муниципальной)

Перечень многофункциональных центров

и (или) привлекаемых организаций, в которых организуется

предоставление _________________________________ услуг Органа

государственных (муниципальных)

Nп/п	Наименование многофункционального центра и (или) привлекаемой организации	Местонахождение многофункционального центра и (или) привлекаемой организации

______________________________

*(1) Пункт 3.1.4 включается при заключении соглашения с уполномоченным многофункциональным центром предоставления государственных и муниципальных услуг., определенным в порядке, установленном постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2012 г. N 1376 "Об утверждении Правил организации деятельности многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 53, ст. 7932) (далее - уполномоченный МФЦ).

*(2) Пункт 3.2.10 включается при заключении соглашения с уполномоченным МФЦ.

*(3) Пункт 4.1.4 включается при заключении соглашения с уполномоченным МФЦ.

*(4) Пункт 4.2.12 включается при заключении соглашения с МФЦ, не являющимся уполномоченным.

*(5) Пункты 4.2.13-4.2.15 включаются при заключении соглашения с уполномоченным МФЦ.

*(6) Пункты 4.2.13-4.2.15 включаются при заключении соглашения с уполномоченным МФЦ.

*(7) Разделы 6 и 7 включаются при заключении соглашения с уполномоченным МФЦ.

*(8) Приложение N 2 включается при заключении соглашения с уполномоченным МФЦ.

*(9) Срок действия Соглашения до 3 лет в соответствии с пунктом 10 Положения о требованиях к заключению соглашений о взаимодействии между многофункциональными центрами предоставления государственных и муниципальных услуг и федеральными органами исполнительной власти, органами государственных внебюджетных фондов, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, утвержденного постановлением N 797.