Постановление Правительства РФ от 4 июля 2003 г. N 404 "О...

от гр.____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________,

в настоящее время проживающего по

адресу:___________________________________

__________________________________________

Заявление

о компенсационных выплатах за утраченное жилье и имущество

В соответствии с Положением об осуществлении компенсационных выплат за утраченное жилье и имущество пострадавшим в результате разрешения кризиса в Чеченской Республике гражданам, постоянно проживающим на ее территории, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2003 г. N 404, прошу осуществить в отношении меня компенсационные выплаты за утраченное жилье и имущество.

О себе, а также о зарегистрированных (прописанных) на жилой площади разрушенного жилья до его утраты членах своей семьи (членах других семей) и об утраченном жилье сообщаю следующее.

I. Сведения о себе, членах своей семьи (членах других семей)

1. Заявитель, члены его семьи (члены других семей), зарегистрированные (прописанные) на жилой площади разрушенного жилья до его утраты:

┌───┬──────────────────────┬─────────────┬────────────────┬─────────────┐
│ N │Фамилия, имя, отчество│Год рождения │  Родственное   │ Примечание* │
│п/п│     (полностью)      │             │  отношение к   │             │
│   │                      │             │   заявителю    │             │
├───┼──────────────────────┼─────────────┼────────────────┼─────────────┤
│   │                      │             │                │             │
├───┼──────────────────────┼─────────────┼────────────────┼─────────────┤
│   │                      │             │                │             │
├───┼──────────────────────┼─────────────┼────────────────┼─────────────┤
│   │                      │             │                │             │
├───┼──────────────────────┼─────────────┼────────────────┼─────────────┤
│   │                      │             │                │             │
├───┼──────────────────────┼─────────────┼────────────────┼─────────────┤
│   │                      │             │                │             │
└───┴──────────────────────┴─────────────┴────────────────┴─────────────┘

┌───┬──────────────────────┬─────────────┬────────────────┬─────────────┐

──────────────────────────────

* Делается отметка о членах семьи, временно отсутствовавших в связи в обучением, прохождением срочной военной службы, лечением, командировкой, а также о погибших, умерших, пропавших без вести.

2. Сведения о заявителе:

Фамилия, имя, отчество (полностью)__________________________________

_________________________________________________________________________

Ранее имел (а) другие фамилию, имя, отчество (указать)______________

_________________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения_______________________________________________

Место рождения___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность_________________________

____________________ серия ___________________ N________________________,

когда и кем выдан________________________________________________________

С " ___" ____________ г. проживаю___________________________________

(постоянно, временно - указать нужное)

по адресу:_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(с регистрацией, без регистрации (прописки) - указать нужное)

На учете в подразделении по делам миграции МВД, ГУВД, УВД субъекта

Российской Федерации_____________________________________________________

(наименование подразделения по делам миграции)

_________________________________________________________________________

(состою, не состою - указать нужное)

3. Сведения о членах семьи заявителя (членах других семей):

Родственное отношение к заявителю___________________________________