│ ┌───────────────────────────────────────────┐   ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ │Министерство здравоохранения и социального │   │Код формы по ОКУД ______________________       ││
│ │развития Российской Федерации              │   │                                               ││
│ │                                           │   │Медицинская документация                       ││
│ │Наименование медицинской организации       │   │Учетная форма N 106/у-08                       ││
│ │                                           │   │Утверждена приказом Минздравсоцразвития России ││
│ │                                           │   │                                               ││
│ │__________________________________________ │   │от 26 декабря 2008 г. N 782н                   ││
│ │адрес ____________________________________ │   │                                               ││
│ │Код по ОКПО ______________________________ │   │                                               ││
│ │Для врача, занимающегося частной практикой:│   │                                               ││
│ │номер лицензии на медицинскую деятельность │   │                                               ││
│ │__________________________________________ │   │                                               ││
│ │адрес ________________________             │   │                                               ││
│ └───────────────────────────────────────────┘   └───────────────────────────────────────────────┘│

│ ┌───────────────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ │

│ МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ │

│ СЕРИЯ ________ N _________ │

│ Дата выдачи "___"___________________ _____г. │

│ (окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть) │

│ серия_________N____ "___"___________20___г. │

│ │

│ 1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) __________________________________________________________│

│                 ┌──┐          ┌──┐                                                               │
 │ 2. Пол: мужской │1 │, женский │2 │                                                               │
│                 └──┘          └──┘                                                               │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│ 3. Дата рождения: число_____, месяц__________, год_________ │

│ │

│ 4. Дата смерти: число_____, месяц__________, год_________, время_________ │

│ │

│ 5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область____________│

│ │

│ район ___________________ город ___________________ населенный пункт _________________________│

│ │

│ улица __________________________________________дом ________________________ кв. _____________│

│                         ┌──┐           ┌──┐                                                      │
 │ 6. Местность: городская │1 │, сельская │2 │                                                      │
│                         └──┘           └──┘                                                      │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│ │

│ 7. Место смерти: республика, край, область ______________________________________________________│

│ │

│ район ___________________ город ___________________ населенный пункт _________________________│

│ │

│ улица __________________________________________дом ________________________ кв. _____________│

│ │

│                         ┌──┐           ┌──┐                                                      │
 │ 8. Местность: городская │1 │, сельская │2 │                                                      │
│                         └──┘           └──┘                                                      │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│                                           ┌──┐                         ┌──┐               ┌──┐   │
 │ 9. Смерть наступила: на месте происшествия│1 │, в машине скорой помощи │2 │, в стационаре │3 │,  │
│                                           └──┘                         └──┘               └──┘   │

│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │

│         ┌──┐                 ┌──┐                                                                │
│    дома │4 │, в другом месте │5 │.                                                               │
│         └──┘                 └──┘                                                                │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│                                                                                     ┌──┐         │
 │ 10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный (37-41 недель)│1 │,        │
│                                                                                     └──┘         │

│ ┌──┐ │

│                                   ┌──┐                                   ┌──┐                    │
│    недоношенный (менее 37 недель) │2 │, переношенный (42 недель и более) │3 │.                   │
│                                   └──┘                                   └──┘                    │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│ 11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года: │

│                                                   ┌──┐                                           │
 │     масса тела ребенка при рождении _______ грамм │1 │, каким по счету был ребенок у матери      │
│                                                   └──┘                                           │

│ ┌──┐ │

│                                                      ┌──┐                             ┌──┐       │
 │     (считая умерших и не считая мертворожденных) ____│2 │, дата рождения матери _____ │3 │,      │
│                                                      └──┘                             └──┘       │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│                                      ┌──┐                            ┌──┐                ┌──┐    │
 │     возраст матери (полных лет) ____ │4 │, фамилия матери __________ │5 │, имя _________ │6 │,   │
│                                      └──┘                            └──┘                └──┘    │

│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │

│                               ┌──┐                                                               │
│     отчество ________________ │7 │                                                               │
│                               └──┘                                                               │

│ ┌──┐ │

│                                                                  ┌──┐                            │
 │ 12.* Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке   │1 │, не состоял(а) в           │
│                                                                  └──┘                            │