│    ┌──┐                          ┌──┐              │    │  │  │ см                               │
 │    │4 │; общее: среднее (полное) │5 │, основное    │    └──┴──┘                                  │

│ ┌──┐ ┌──┐ │ │ │ │ см │

│ └──┘ └──┘ │ │

│ │19. Мертворождение или живорождение │

│ │ произошло: │

│    ┌──┐            ┌──┐                            │                                 ┌──┐ ┌──┐   │
│    │6 │, начальное │7 │; не имеет начального       │    при одноплодных родах        │  │ │  │   │
│    └──┘            └──┘                            │                                 └──┘ └──┘   │

│ ┌──┐ ┌──┐ │ ┌──┐ ┌──┐ │

│                ┌──┐             ┌──┐               │    при многоплодных родах:      ┌──┐ ┌──┐   │
│    образования │8 │; неизвестно │9 │               │    которыми по счету            │  │ │  │   │
│                └──┘             └──┘               │                                 └──┘ └──┘   │

│ ┌──┐ ┌──┐ │ при многоплодных родах: ┌──┐ ┌──┐ │

│ │ │

│                                                    │    число детей родившихся       ┌──┐ ┌──┐   │
 │ 10. Занятость: была занята в экономике:            │    (живыми и мертвыми)          │  │ │  │   │
│                                                    │                                 └──┘ └──┘   │

│ │ число детей родившихся ┌──┐ ┌──┐ │

│ руководители и специалисты высшего уровня │ │

│                  ┌──┐                     ┌──┐     │                                             │
│     квалификации │1 │, прочие специалисты │2 │,    │                                             │
│                  └──┘                     └──┘     │                                             │

│ ┌──┐ ┌──┐ │ │

│                               ┌──┐                 │                                             │
│     квалифицированные рабочие │3 │,                │                                             │
│                               └──┘                 │                                             │

│ ┌──┐ │ │

│                                 ┌──┐               │                                             │
│     неквалифицированные рабочие │4 │, занятые на   │                                             │
│                                 └──┘               │                                             │

│ ┌──┐ │ │

│                    ┌──┐                            │                                             │
 │     военной службе │5 │; не была занята в          │                                             │
│                    └──┘                            │                                             │

│ ┌──┐ │ │

│                           ┌──┐                     │                                             │
│     экономике: пенсионеры │6 │, студенты и учащиеся│                                             │
│                           └──┘                     │                                             │

│ ┌──┐ │ │

│     ┌──┐                                           │                                             │
│     │7 │, работавшие в личном подсобном хозяйстве  │                                             │
│     └──┘                                           │                                             │

│ ┌──┐ │ │

│     ┌──┐              ┌──┐         ┌──┐            │                                             │
│     │8 │, безработные │9 │, прочие │10│            │                                             │
│     └──┘              └──┘         └──┘            │                                             │

│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │ │

│                               ┌──┬──┐              │                                             │
 │     11. Которые по счету роды │  │  │              │                                             │
│                               └──┴──┘              │                                             │

│ ┌──┬──┐ │ │

│ │ │

└────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                 Оборотная сторона│
│                                                                                                  │
 │ 11. Причины перинатальной смерти:                                                  Код по МКБ-10 │
│ а) основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенка            ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│                                                                                   │  │  │  │ │  ││
│                                                                                   └──┴──┴──┘.└──┘│

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ________________________________________________________________________________ │

│                                                                                   ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│ б) другие заболевания или патологические состояния плода или ребенка              │  │  │  │ │  ││
│                                                                                   └──┴──┴──┘.└──┘│

│ ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│

│ ________________________________________________________________________________ │

│ │

│ в) основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее            ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│    неблагоприятное влияние на плод или ребенка                                    │  │  │  │ │  ││
│                                                                                   └──┴──┴──┘.└──┘│

│ в) основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│

│ ________________________________________________________________________________ │

│                                                                                   ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│ г) другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшее              │  │  │  │ │  ││
│    неблагоприятное влияние на плод или ребенка                                    └──┴──┴──┘.└──┘│

│ ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│

│ ________________________________________________________________________________ │

│                                                                                   ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│
│ д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, смерти              │  │  │  │ │  ││
│                                                                                   └──┴──┴──┘.└──┘│

│ ┌──┬──┬──┐ ┌──┐│

│ ________________________________________________________________________________ │

│ │

│ 12. ______________________________________ _______________ __________________________________│

│ (должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, отчество) │