│ серия_________N____ "___"___________20___г. │

│ │

│ 1. Роды мертвым плодом: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _________│

│ 2. Ребенок родился живым: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _______│

│ и умер: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _________ │

│                                      ┌──┐                  ┌──┐              ┌──┐                │
 │ 3. Смерть наступила: до начала родов │1 │,  во время родов │2 │, после родов │3 │,               │
│                                      └──┘                  └──┘              └──┘                │

│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │

│               ┌──┐                                                                               │
│    неизвестно │4 │                                                                               │
│               └──┘                                                                               │

│ ┌──┐ │

│ │

│ Мать Ребенок (плод) │

│__________________________________________________________________________________________________│

│ 4. Фамилия, имя, отчество________________________ │12. Фамилия ребенка (плода)__________________│

│ _________________________________________________ │_____________________________________________│

│                  ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐     │                                             │
 │ 5. Дата рождения │  │  │ │  │  │ │  │  │  │  │     │13. Место смерти (мертворождения):           │
│    матери        └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘     │                                             │

│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │

│ число месяц год │ │

│ 6. Место постоянного жительства (регистрации): │ республика, край, область _______________│

│ │ │

│ республика, край, область ____________________ │ район ___________________________________│

│ │ │

│ район ________________________________________ │ город (село) ____________________________│

│                                                    │                         ┌──┐           ┌──┐ │
 │    город (село) _________________________________  │14. Местность: городская │1 │, сельская │2 │ │
│                                                    │                         └──┘           └──┘ │

│ │ ┌──┐ ┌──┐ │

│ улица _____________________ дом ______ кв. ___ │15. Смерть (мертворождение) произошла(о): │

│                                                    │                 ┌──┐       ┌──┐             │
│                         ┌──┐           ┌──┐        │    в стационаре │1 │, дома │2 │,            │
 │ 7. Местность: городская │1 │, сельская │2 │        │                 └──┘       └──┘             │

│ │ ┌──┐ ┌──┐ │

│                         └──┘           └──┘        │                   ┌──┐             ┌──┐     │
 │ 8. Семейное положение: состоит в зарегистрированном│    в другом месте │3 │, неизвестно │4 │─,   │
│          ┌──┐                                      │                   └──┘             └──┘     │

│ └──┘ └──┘ │ ┌──┐ ┌──┐ │

│    браке │1 │, не состоит в зарегистрированном     │                     ┌──┐           ┌──┐     │
 │          └──┘                                      │16. Пол:     мальчик │1 │,  девочка │2 │     │

│ браке │1 │, не состоит в зарегистрированном │ ┌──┐ ┌──┐ │

│          ┌──┐             ┌──┐                     │                     └──┘           └──┘     │
│    браке │2 │, неизвестно │3 │                     │                                             │
 │          └──┘             └──┘                     │17. Масса тела ребенка(плода) при рождении   │

│ ┌──┐ ┌──┐ │ └──┘ └──┘ │

│                                          ┌──┐      │    ┌──┬──┬──┬──┐                            │
 │ 9. Образование: профессиональное: высшее │1 │,     │    │  │  │  │  │ г                          │
│                                          └──┘      │    └──┴──┴──┴──┘                            │

│ ┌──┐ │ ┌──┬──┬──┬──┐ │

│                    ┌──┐          ┌──┐              │                                             │
 │    неполное высшее │2 │, среднее │3 │, начальное   │18. Длина тела ребенка (плода) при рождении  │
│                    └──┘          └──┘              │    ┌──┬──┐                                  │

│ ┌──┐ ┌──┐ │ │

│    ┌──┐                          ┌──┐              │    │  │  │ см                               │
 │    │4 │; общее: среднее (полное) │5 │, основное    │    └──┴──┘                                  │

│ ┌──┐ ┌──┐ │ │ │ │ см │

│ └──┘ └──┘ │ │

│ │19. Мертворождение или живорождение │

│ │ произошло: │

│    ┌──┐            ┌──┐                            │                                 ┌──┐ ┌──┐   │
│    │6 │, начальное │7 │; не имеет начального       │    при одноплодных родах        │  │ │  │   │
│    └──┘            └──┘                            │                                 └──┘ └──┘   │

│ ┌──┐ ┌──┐ │ ┌──┐ ┌──┐ │

│                ┌──┐             ┌──┐               │    при многоплодных родах:      ┌──┐ ┌──┐   │
│    образования │8 │; неизвестно │9 │               │    которыми по счету            │  │ │  │   │
│                └──┘             └──┘               │                                 └──┘ └──┘   │

│ ┌──┐ ┌──┐ │ при многоплодных родах: ┌──┐ ┌──┐ │

│ │ │

│                                                    │    число детей родившихся       ┌──┐ ┌──┐   │
 │ 10. Занятость: была занята в экономике:            │    (живыми и мертвыми)          │  │ │  │   │
│                                                    │                                 └──┘ └──┘   │

│ │ число детей родившихся ┌──┐ ┌──┐ │

│ руководители и специалисты высшего уровня │ │