Действующий
│ ┌──┐ │
│ в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов │4 │ │
│ └──┘ │
│ 13. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство │
│ о смерти ______________________________________________________ Подпись ____________________ │
│ 14. Фамилия, имя, отчество получателя ______________________________ │
│ Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) _____________________ │
│ "___"____________ 20___г Подпись получателя______________ │
│ ------------------------------------- линия отреза ------------------------------------------ │
│ 16. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных и террористических │
│ действий, при неустановленном роде смерти - указать дату травмы (отравления): число _________│
│ месяц ______________, год _________, время ________, а также место и обстоятельства, при │
│ которых произошла травма (отравление) _______________________________________________________│
│ ____________________________________________________________________________________________ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ 17. Причины смерти установлены: врачом, только установившем смерть │1 │, лечащим врачом │2 │, │
│ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ фельдшером (акушеркой) │3 │ патологоанатомом│4 │, судебно-медицинским экспертом │5 │. │
│ └──┘ └──┘ └──┘ │
│ 18. Я, врач (фельдшер, акушерка) ________________________________________________________________│
│ (фамилия, имя, отчество) │
│ должность _______________________________________________________________________________________│
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ удостоверяю, что на основании: осмотра трупа │1 │, записей в медицинской документации │2 │, │
│ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ предшествующего наблюдения за больным(ой) │3 │, вскрытия │4 │ мною определена последовательность │
│ └──┘ └──┘ │
│ паталогических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти. │
│ 19. Причины смерти: │Приблизительный│ │
│ │между началом │Код по МКБ-10 │
│ │ │┌──┬──┬──┐ ┌──┐ │
│I. а)_______________________________________________ │______________ ││ │ │ │ │ │ │
│ (болезнь или состояние, непосредственно │ │└──┴──┴──┘ └──┘ │
│ приведшее к смерти) │ │ │
│ б)_______________________________________________ │______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐ │
│ (патологическое состояние, которое привело к │ ││ │ │ │ │ │ │
│ возникновению вышеуказанной причины) │ │└──┴──┴──┘ └──┘ │
│ б)_______________________________________________ │______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐ │
│ в)_______________________________________________ │______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐ │
│ (первоначальная причина смерти указывается │ ││ │ │ │ │ │ │
│ последней) │ │└──┴──┴──┘ └──┘ │
│ в)_______________________________________________ │______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐ │
│ г)_______________________________________________ │______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐ │
│ (внешняя причина при травмах и отравлениях) │ ││ │ │ │ │ │ │
│ │ │└──┴──┴──┘ └──┘ │
│ г)_______________________________________________ │______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐ │
│ II. Прочие важные состояния, способствовавшие │ │ . │
