ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов ____________________________________________________________________________

(наименование законодательного (представительного) органа государственной власти

субъекта Российской Федерации)*

"___" __________________ года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты ___________________________

(наименование законодательного (представительного)

органа государственной власти субъекта Российской

Федерации)

от избирательного объединения ________________________________________________________________________,

(наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся: _________________________________________________________________________.

(фамилии, имена и отчества не менее чем первых трех кандидатов из списка кандидатов)**

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер

паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его

выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N ___________

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

** В случае, если отсутствует общерегиональная часть списка кандидатов, в подписном листе слова "во главе которого находятся:", соответствующая строка и текст подстрочника к ней не воспроизводятся.

Приложение 5

к Федеральному закону "Об основных гарантиях избирательных прав и права на

участие в референдуме граждан Российской Федерации"

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов __________________________________________________________________________________

(наименование законодательного (представительного) органа государственной власти

субъекта Российской Федерации)*

"___" __________________ года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _______________________________________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с

указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по _______________________ гражданина Российской Федерации ______________________,

(наименование или номер избирательного округа) (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________, работающего ________________________________________________________,

(дата рождения) (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего _________________________________________________________________________________________.

(наименования субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер

паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его