(наименование территориального органа Федеральной

службы по регулированию алкогольного рынка)

__________________________________

(дата заполнения)

_____________________________________________________________________________________________________

(наименование (фамилия, имя, отчество) сельскохозяйственного товаропроизводителя,

идентификационный номер налогоплательщика, код причины постановки

на учет, место нахождения)

к заявлению о выдаче федеральных специальных марок N ______________ от ___________________ г.

Расчет потребности в федеральных специальных марках

Раздел А

N п/п	Объем остатка сырья на ____, дал	Объем собранного винограда, кг	Объем использованного винограда, кг	Объем сырья на выдержку, дал	Объем сырья с выдержки, дал	Объем сырья, использованного на производство алкогольной продукции, дал	Итого сырья для получения федеральной специальной марки, дал
1	2	3	4	5	6	7	8

Раздел Б

Объем сырья, находящийся на выдержке (справочная информация)

N п/п	Вид сырья	Спирт, % об.	Остаток сырья на дату заполнения предыдущего расчета потребности в федеральных специальных марках, дал	Объем сырья, переданный на выдержку, дал	Объем сырья, возвращенный с выдержки, дал	Остаток сырья на дату заполнения расчета потребности в федеральных специальных марках, дал
1	2	3	4	5	6	7
Выдержка 1 год
Выдержка 3 года
Выдержка 5 лет
Выдержка 7 лет
_

Раздел В

N п/п	Остаток федеральных специальных марок						Федеральные специальные марки, испрашиваемые по заявлению (с учетом заявленных ранее и неполученных)
N п/п	образец федеральной специальной марки	вид алкогольной продукции	содержание этилового спирта, %	объем маркируемой алкогольной продукции, дал (гр. 7 х гр. 6) / 10)	емкость подлежащей маркировке потребительской тары алкогольной продукции, литров	количество федеральных специальных марок	заявленный образец федеральной специальной марки	вид алкогольной продукции	содержание этилового спирта, %	объем маркируемой алкогольной продукции (гр. 13 х гр. 12) / 10) (гр. 11 раздела В должна быть меньше или равна гр.8 раздела А - гр. 5 раздела В)	емкость подлежащей маркировке потребительской тары алкогольной продукции, литров	количество федеральных специальных марок, штук
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Раздел Г

N п/п	Лицензируемый вид деятельности (в соответствии с государственным сводным реестром выданных, приостановленных и аннулированных лицензий на производство и оборот этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции)
1	2

Сельскохозяйственный товаропроизводитель _____________________ _________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Главный бухгалтер _____________________ _________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Место для печати

Примечания:	1. Расчет формируется на начало текущих суток отчетной даты (00 часов 00 минут).
	2. Остаток федеральных специальных марок должен соответствовать остатку федеральных специальных марок, указанному в отчете об использовании выданных федеральных специальных марок.
	3. Подпись главного бухгалтера и печать проставляются, если в соответствии с законодательством Российской Федерации у сельскохозяйственного товаропроизводителя имеются главный бухгалтер и печать.