Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 15...

Действующий

проведения медико-социальной экспертизы гражданина

N _____ от "__" _________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________

2. Дата рождения: день _____ месяц _____ год _____

3. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число

полных месяцев): __________

4. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается

адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской

Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида

(ребенка-инвалида), выехавшего на постоянное жительство за пределы

Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть):

4.1. государство: __________________________

4.2. почтовый индекс: ______________________

4.3. субъект Российской Федерации: _________________

4.4. район: __________________________

                               ┌─┐
  4.5. населенный пункт (4.5.1. │ │ городское поселение
        ┌─┐                    └─┘

┌─┐

4.5.2. │ │ сельское поселение): _____________________________________

└─┘

4.6. улица: _____________________________________

4.7. дом/корпус/строение: _________________/_____________/ _____________

4.8. квартира: ___________________

                                            ┌─┐
  5. Лицо без определенного места жительства │ │
                                            └─┘

┌─┐

                                    ┌─┐
  6. Лицо без постоянной регистрации │ │
                                    └─┘

┌─┐

7. Контактная информация:

7.1. Контактные телефоны: ______________________________________________

7.2. Адрес электронной почты: __________________________________________

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета: _____________________

2. Данные об исполнении мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида

(ИПРА ребенка-инвалида)

2.1.Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида (ИПРА

ребенка-инвалида) на органы исполнительной власти субъекта Российской

Федерации в сфере охраны здоровья

Наименование мероприятия	Исполнитель мероприятия	Дата исполнения мероприятия	Результат выполнения мероприятия (выполнено / не выполнено)
Медицинская реабилитация
Динамическое наблюдение
Лекарственная терапия
Немедикаментозная терапия
Прочие
Реконструктивная хирургия



Протезирование, ортезирование

2.2. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида (ИПРА

ребенка-инвалида) на орган исполнительной власти субъекта Российской

Федерации в области содействия занятости населения

Наименование мероприятия	Исполнитель мероприятия	Дата исполнения мероприятия	Результат выполнения мероприятия (выполнено/не выполнено)
Обеспечение профессиональной ориентации инвалидов
Профессиональное информирование
Профессиональное консультирование
Профессиональный отбор
Профессиональный подбор
Прочие
Профессиональное обучение и /или переобучение
Профессиональное обучение по программам профессиональной подготовки
Профессиональное обучение по программам переподготовки
Профессиональное обучение по программам повышения квалификации
Условия для получения профессионального образования
Адаптированная образовательная программа
Специальные условия для получения образования
Условия для получения образования инвалидами, имеющими стойкие расстройства функции зрения
Условия для получения образования инвалидами, имеющими стойкие расстройства функции слуха
Условия для получения образования инвалидами, имеющими одновременные стойкие расстройства функций зрения и слуха
Условия для получения образования инвалидами, имеющими стойкие расстройства функции опорно-двигательного аппарата
Условия для получения образования инвалидами, имеющими стойкие расстройства функции опорно-двигательного аппарата, использующими кресла-коляски
Содействие в трудоустройстве
Содействие в трудоустройстве
Условия труда, предоставленные при трудоустройстве
Обычные условия труда
Специально созданные условия труда
Производственная адаптация
Социально-психологическая адаптация
Социально-производственная адаптация
Оснащение (оборудование) специального рабочего места для трудоустройства инвалида
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства функции зрения
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства функции слуха
Для инвалидов, имеющих одновременные стойкие расстройства функций зрения и слуха
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства функций опорно-двигательного аппарата
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства функций опорно-двигательного аппарата, использующих кресла-коляски
Прочие

2.3. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида (ИПРА

ребенка-инвалида) на орган исполнительной власти субъекта Российской

Федерации в сфере образования

Наименование мероприятия	Исполнитель мероприятия	Дата исполнения мероприятия	Результат выполнения мероприятия (выполнено/не выполнено)
Условия по организации обучения
Общеобразовательная программа
Адаптированная основная образовательная программа
Специальные педагогические условия для получения образования
Психолого-педагогическая помощь
Психолого-педагогическое консультирование инвалида и его семьи
Педагогическая коррекция
Психолого-педагогическое сопровождение учебного процесса

2.4. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида (ИПРА

ребенка-инвалида) на орган исполнительной власти субъекта Российской

Федерации в сфере социальной защиты населения

Наименование мероприятия	Исполнитель мероприятия	Дата исполнения мероприятия	Результат выполнения мероприятия (выполнено/ не выполнено)
Социально-средовая реабилитация и абилитация
Информирование и консультирование по вопросам социально-средовой реабилитации
Адаптационное обучение инвалидов и членов их семей пользованию техническими средствами реабилитации
Прочие
Социально-психологическая реабилитация и абилитация
Консультирование по вопросам социально-психологической реабилитации
Психологическая диагностика
Психологическая коррекция
Социально-психологический тренинг
Социально-психологический патронаж инвалида, семьи инвалида
Социально-педагогическая реабилитация и абилитация
Социально-педагогическая диагностика
Социально-педагогическое консультирование
Психолого-педагогическое сопровождение учебного процесса
Педагогическая коррекция
Коррекционное обучение
Социально-педагогический патронаж и поддержка инвалида
Социокультурная реабилитация и абилитация
Консультирование и обучение навыкам проведения досуга, отдыха, формирование культурно-прикладных навыков и интересов
Создание условий для полноценного участия в досуговых культурно-массовых мероприятиях и социокультурной деятельности
Социально-бытовая адаптация
Консультирование инвалида и членов его семьи по вопросам адаптации жилья к нуждам инвалида
Адаптационное обучение инвалида и членов его семьи по вопросам самообслуживания и бытовой деятельности
Приспособление жилого помещения для нужд инвалида
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства функции опорно-двигательного аппарата, в том числе использующих кресла-коляски и иные вспомогательные средства передвижения
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства слуха, при необходимости использования вспомогательных средств
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства функции зрения, при необходимости использования собаки-проводника, иных вспомогательных средств
Для инвалидов, имеющих стойкие расстройства ментальных функций

2.5. Данные об исполнении мероприятий, возложенных ИПРА инвалида (ИПРА

ребенка-инвалида) на орган исполнительной власти субъекта Российской

Форма поиска